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行政申诉书           
行政申诉书
申诉人:(基本情况)
申诉人 对 人民法院 年 月 日()字第 号 ,提出申诉。

请求事项:

(根据具体案情,可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)

事实与理由:

(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分,适用法律是否正确,审判是否符合法定程序等方面提出意见)

此致

人民法院

附:原审 书抄件一份

申诉人:

年 月 日

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