中华人民共和国 χχ海事法院：
前承你院准许χχ（或本人）的海事诉前财产保全申请，扣押被申请人·····（写明名称、国籍并附外文）所属·····轮（写明船籍、船名并附外文）。今因····（写明撤回申请的原因），特向你院请求撤回上述海事诉前财产保全申请，因诉前财产保全造成的损失，由申请人承担赔偿责任。
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申请人：
年 月 日