中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会：

我／我（公司）_______________地址在____________是_________国国籍／依_________国法律组成。现委托______代理商标的如下“√”事宜。

□驳回商标复审
□商标异议复审
□商标争议裁定
□撤销注册不当商标复审
□撤销注册不当商标裁定
□撤销注册商标复审
□驳回转让复审
□驳回续展复审

委托人（签字）：_________ 受托人（签字）：_________
地址：___________________ 电话：___________________
邮政编码：_______________
_________年_____月_____日 _________年______月____日
签订地点：_______________ 签订地点：_______________