申请人名称：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：电话（含地区号）：

传真（含地区号）：

代理组织名称：

商标注册号：

类别：

补发证明事项：

申请人章戳（签字）： 代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、收费标准：出具商标证明费100元。

3、补发证明事项一栏内应填写"变更注册人、变更商标其他事项、转让、续展"中的一项。

4、共有商标申请补证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。