质权人名称：

法定代表人：

电话（含地区号）：

地址：

邮政编码：

代理组织名称：

出质人名称：

法定代表人：

电话（含地区号）：

地址：

邮政编码：

代理组织名称：

质押商标注册号：

申请质押原因：

质押担保主债权种类：

质押担保主债权数量：

评估价值：

质押价值：

质押期限 自：至：

质权人章戳（签字）： 出质人章戳（签字）：代理组织章戳：

代理组织章戳：代理人签字： 代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理栏目。

2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"g"以示区分。

3、共有商标质押，"出质人"一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。