宁夏“千名带万名”农村青年创业小额贷款申请表

申请人姓 名

xx

性别

女

身份证号码

xx

家庭地址

xx

学历

大专

联系电话

xx

婚姻状况

已婚

配偶姓名及其身份证号码

xx

主要工

作经历

及业绩

2001年创建盐池县华润养殖场

2005年扩建占地33亩标准化养殖场

2010年牵头成立盐池县荣丰养殖合作社

现生产（经营）产业、规模及市场发展前景

现经营华润种猪场年出栏种猪1000头，商品猪3000头，荣丰养殖合作社现有社员327名，辐射盐池县7个乡镇，为社员集中采购饲料，玉米，麸皮，兽药。订单销售仔猪育肥猪。

申请借

款金额

人民币(大写):壹拾万元

申请借款期限

一年

申请

借款

用途

新建标准化产仔舍

项目总投资

肆拾万元

自有资金

叁拾万元元

申请借款的担保方式

申请借款的担保方式

( ) 1.信用贷款;

( ) 2.五户联保

(姓名: );

( ) 3.团干部(姓名: ,工作单位:

)提供连带责任担保;

( ) 4.政府公务员、教师、医生

(姓名: xx ,

工作单位: 盐池县农牧局 )提供连带责任担保;

( ) 5.担保机构(名称: )提供连带责任担保;

( ) 6.抵(质)押担保(担保人: ,担保物: );

( ) 7.其他方式:

备注:在( )里打“√ ”，对于2-7项可多选。lOcaLhOsT

兹声明本人对上表所列的内容如实填报无误,并保证对农村青年创业贷款做到专款专用、按期归还，决不转让和转借他人。

申请人签名：（盖章） 年 月 日

乡（镇）团委推荐意见：

(盖章)

年 月 日

团县委意见：

(盖章)

年 月 日

基层信用社意见：

信贷员（签名）

负责人（签名）

(盖章)

年 月 日

宁夏农投基金理事会意见：

(盖章)

年 月 日