（个人委托、特别授权）授权委托书

委托人：姓名，性别，年月日出生，汉族，住址，工作单位，职务。

受委托人： 性别： 职务：

联系电话：

工作单位：xxxx律师事务所

住址：xxxx

受委托人： 性别： 职务：

联系电话：

工作单位：xxxx律师事务所

住址：xxxxxx

现委托上列受委托人在我与 （其他当事人姓名、名称） （案由）一案中，作为我方委托代理人。

委托代理人 、 的代理权限为：代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，代为上诉，代为签收法律文书等特别授权。

委托人：

年 月 日

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