申 诉 人 被 诉 人 姓 名 或单位名称 姓 名 或单位名称 单位性质 单位性质 法定代表人 姓 名 职务 法定代表人 姓 名 职务 性 别 年龄 性 别 年龄 民族或国籍 用工 性质 民族或国籍 用工 性质 工作单位 工作单位 地 址 地 址 电 话 电 话 邮 编 邮 编 请求事项 事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）； 此致 ×××劳动争议仲裁委员会 申诉人： (签名或盖章) 年 月 日 附：1. 副本 _份； 2. 物证 件； 3. 书证 件。 注：1. 申请书应用钢笔、毛笔书写或印制。 2. 请求事项应简明扼要地写明具体要求。 3. 事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。 4. 申诉书副本份数，应按被诉人人数提交。