xx街道办事处
五保对象入住敬老院协议书
甲方（供养方） xx街道办事处 村委会
乙方（五保对象）：
丙方（受委托扶养方）： xx街道办事处敬老院
根据国务院《农村五保供养工作条例》和市、区的有关规定，经甲、乙、丙方协商，订立如下协议：
一、 供养方式：实行集中供养，由甲方委托丙方扶养乙方。
二、 供养时间：乙方经审察合格后，自愿于 年 月 日由丙方接收承担供养照顾。
三、 甲方应履行向丙方交纳为本村集中供养的五保老人每人每年提供生活费 700 元。并于每年12 月31日前交乙方。
四、 乙方享受经济分配应交丙方管理，存入乙方个人帐户、不计入供养经费。
五、 乙方入院后应自觉遵守各项规章制度，服从管理，团结互助，主动配合丙方做些力所能及的工作。对违反规章制度经多次批评教育不改的，丙方有权解除委托扶养关系。造成后果与甲、丙双方无关。
六、 丙方为五保老人提供吃、穿、住、医等基本生活保障。
七、 乙方现有财产其中房屋、自留地、承包田及相应的地上附属物交甲方代管，乙方不得自行处理。乙方过世后，遗产归甲方所有。
八、 出实行请假制度，乙方外出时须经丙方批准方可离院。入住人私自离院后在院外所发生的一切事故或意外，其后果由入住人员及家属自己负责。
九、 乙方的家属（送养人）或单位遇有特殊情况，须及时通知院方，以便重新签订或变更入住协议。
十、 乙方病故各种费用由家属或单位承担，凡入住敬老院、光荣院的军烈属、老复转军人、“五保”老人所在村组耕地、经济林、牲畜由甲方协同村组出租、出售，所得款项统一存入入住者名下，用以弥补平时零用和去逝后入葬费用。lOCALHOst乙方病故后的三日内其家属或单位应将其生前物品带走，院方不负责保管。
十一、 未尽事宜，三方另行协商解决，若达成协议，与本协议有同等法律效力。
十二、 本协议经三方签字盖章，村民委员会审核盖章。本协议一式四份，甲、乙、丙三方各执一份，民政所备案一份。
甲方： 村民委员会（盖章）
乙方： （签字或捺手印）
丙方： 敬老院（盖章）
院长（签名）
见证单位： xx街道办事处民政所
年 月 日