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【摘要】 观察经胸廓胸膜外入路病灶清除椎管前方减压带血管蒂肋骨椎间植骨融合术治疗胸椎结核并截瘫的疗效及临床应用价值。［方法］2002年3月～2007年4月采用经胸廓胸膜外入路病灶清除椎管前方减压带血管蒂肋骨椎间植骨融合术治疗胸椎结核合并截瘫病人40例，经术后9个月至3年随访，并与传统方法治疗该病的40例病人分别在术后截瘫恢复情况、卧床时间、抗痨时间、病灶治愈情况等方面进行对比观察。［结果］观察组较对照组病人的综合疗效经统计学处理，P<0.05，两种方法的综合疗效差异有显著性意义。［结论］经胸廓胸膜外病灶清除椎管前方减压带血管蒂肋骨椎间植骨融合术治疗胸椎结核合并截瘫具有不入胸腔即能充分显露和清除病灶、有效减压和维持脊柱稳定性的优点，是胸椎结核合并截瘫手术治疗的理想选择。
【关键词】 胸椎结核 截瘫 减压 植骨融合术
2002年以来，作者根据国内外专家提出的治疗胸椎结核合并截瘫的理想手术应达到彻底清除病灶、有效减压和维持脊柱稳定性的三项要求，研究开展了经胸廓胸膜外病灶清除椎管前方减压带血管蒂肋骨椎间植骨融合术治疗胸椎结核合并截瘫。现已成功完成42例，取得了显著临床效果，为进一步研究观察该新手术方法的疗效，将其中40例与传统方法治疗该病40例用统计学方法对照研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组40例，男26例,女14例；年龄17～61岁，平均38.6岁。术前截瘫时间最短15 d，最长95 d，平均55.5 d。截瘫指数平均4。Frankel分级B级5例，C级12例，D级18例，E级5例。病变椎体数平均2.5个，术前脊柱后凸成角平均31.5°。对照组40例，男23例，女17例；年龄15～56岁，平均39岁。术前截瘫时间最短7 d，最长90 d，平均45 d。截瘫指数平均3.5。Frankel分级B级4例，C级12例，D级19例，E级5例。病变椎体数平均2个，术前脊柱后凸成角平均30.5°。两组资料术前统计学处理分析P>0.05，差异无显著性意义。
1.2 方法 观察组40例病人均采用经胸廓胸膜外入路显露病变椎体，彻底清除病灶后，根据截瘫程度不同分别对不完全性截瘫Frankel分级D级以上病人，只清除突入椎管前方的坏死椎间盘、游离死骨及结核性干酪坏死物，即达到减压目的；对Frankel分级C级以下者采用自制特殊器械清除椎管前方病变骨组织，至出现脊髓搏动保证充分减压。就地取材用带蒂肋骨椎体间植骨融合。带蒂肋骨的切取方法：将准备移植的肋骨切断肋间肌，在肋骨角及肋软骨交界处，骨膜下切断远近两端，切断远端的肋间肌、肋骨床，肋间血管用“7”号丝线缝扎，使带血管蒂及带骨膜的肋骨形成游离状态。此时，为避免血管痉挛影响血供，切勿反复牵拉、扭转已游离的肋骨。根据骨缺损大小，切取较缺损大小长1 cm左右的带蒂肋骨块，如骨缺损长2～3 cm，肋骨块长3～4 cm，本研究术中切除肋骨块最长达6.5 cm，最短3 cm。肋骨块血管蒂8～12 cm为宜，采用立柱式植骨方法，将带蒂肋骨植入。骨缺损超过2个椎体者同时行髂骨植骨，对植入骨块不稳的用椎体钉板系统内固定。将该方法治疗的40例病人与传统方法治疗该病的40例病人分别对术后患者截瘫恢复情况、卧床时间、抗痨时间、病灶治愈情况等方面进行对比观察，统计学分析。
2 结果
2.1 观察组术后截瘫完全恢复95%，对照组为90%。观察组术后卧床时间50 d左右，对照组为90 d；观察组病灶治愈时间平均80 d，对照组为120 d；观察组术后平均2年随访后凸成角平均矫正16°，对照组无矫正。观察组术后无并发症，对照组有2例发生肺内感染，3例出现下肢静脉炎，尿路感染1例。
2.2 观察组和对照组两组患者术后截瘫及术后治疗分析情况分别见表1、2。表1 两组患者术后截瘫恢复情况组别n完全恢复部分恢复未恢复观察组表2 两组患者术后疗效对比(x±s)组别术后卧床
3 讨论
脊柱结核为骨关节结核的常见形式。近年来呈上升趋势。由于脊柱结核可引起骨质破坏、脊柱畸形，甚至截瘫（文献统计截瘫发生率10%左右），若未及时治疗，将导致残疾。目前国内外专家公认的脊柱结核的外科治疗应达到病灶清除彻底、有效减压和维持脊柱稳定性三项要求。同时正规的抗结核化疗、严格的卧床休息以及全身支持疗法是脊柱结核的基本治疗方法和提高手术疗效的保障［1］。
截瘫是胸椎结核最严重的合并症，国内文献报道发生率约为24%。目前对该病的治疗临床常用的手术方式是经肋骨横突切除入路病灶清除椎管前外侧减压及植骨融合术。近几年来，采取经胸腔入路病灶清除椎间植骨并前后路内固定术多见报道。作者体会传统方法治疗存在以下弊端：(1)经肋骨横突切除入路病灶清除椎管前外侧减压及植骨融合术常需切除2～3段部分肋骨，且显露对侧病灶较困难，椎管侧前方减压由于需切除术侧横突、椎弓根，甚至部分关节突破坏了脊柱稳定性，易造成术后椎体移位。近年来生物力学研究表明，椎间关节椎弓根有重要的抗剪切力的功能，在椎弓不连，关节突损伤以及椎体己发生骨破坏，产生骨缺损不能植骨的情况下，易继发脊髓损伤［2］。(2)经胸腔入路虽能显露病变椎体对侧病灶，但有使病灶污染胸腔的危险，开胸后对病人生理干扰大，术后并发症较多。(3)传统植骨方法多采用游离髂骨块、游离自体肋骨块、异体骨等行椎体间或椎板植骨，但均有使植入骨块坏死感染的危险。 作者根据目前国内外专家公认的理想手术方式应达到病灶清除彻底、减压有效和保持脊柱稳定性三项要求。自2002年以来，开展了经胸廓胸膜外病灶清除椎管前方减压并带血管蒂的肋骨椎间植入术治疗胸椎结核合并截瘫。已成功治疗病人42例，取得了满意的临床效果。
本研究手术方法适应证：(1)胸椎结核合并截瘫，椎体有明显破坏或伴有椎旁脓肿、死骨等压迫脊髓；(2)病变位于胸椎中下段者，对T11、12结核应注意膈肌影响，因左侧横膈角低于右侧，宜采取左胸廓入路；（3）合并胸膜炎、胸膜粘连肥厚者，因选择经胸腔入路困难应用本手术方法最适宜；（4）合并肺结核者，经正规抗痨治疗4周以上，肺结核病变趋向稳定，ESR 40 mm／h以下或较化疗前明显下降。对10岁以下小儿和年老体弱、心肺功能不良或因高位截瘫肺通气功能明显减退者，不宜采用。
本研究体会：
1.病灶清除 本手术方法可清除切口上下各3个椎体病灶，可彻底清除骨病灶死角区，即病变椎体的对侧脓肿、坏死骨以及突入椎管前方的死骨、干酪肉芽组织、坏死椎间盘。病灶清除的彻底性是减少术后复发的关键。［3］
2.椎管减压 脊柱结核并发截瘫与外伤引起截瘫不同，外伤致瘫多为急性脊髓损伤所致。脊柱结核致截瘫的主要原因是坏死骨、坏死椎间盘干酪肉芽组织突入椎管前方，造成对脊髓前面的压迫［4］。注意清除上述病变组织，即可达到有效减压目的，这是结核致瘫临床治疗效果优于外伤致瘫的原因。本手术的优点是不破坏正常骨性椎管结构的同时，达到有效减压目的，并充分保持了脊柱的稳定性。
3.带蒂肋骨椎间植入 病灶清除后椎体间植骨，应注意植骨床的厚度即上下椎体厚度不得少于椎体的2／3～1／2，骨缺损大小一般1个椎体破坏3～4 cm，2个椎体为5～6 cm。为避免血管痉挛影响血供，切勿反复牵拉、扭转已游离的肋骨，术中带蒂肋骨可予先切取，也可在清除病灶后切取。作者均采用后者，以便于保护肋骨蒂，防止清病灶时不慎损伤。为保证植入骨的稳定，将带蒂肋骨块两端紧密嵌入预先准备好的骨槽内，且使肋骨凸面朝前，注意勿使血管蒂扭转、挤压成角。带血管蒂肋骨椎体间植骨的优点：（1）就近取材，减少病人其他部位取骨的痛苦及切口感染机会；（2）带血管蒂的肋骨植骨即是“活骨”的移植，彻底改变了传统游离植骨爬行替代的慢长愈合过程；（3）带血管蒂的肋骨植骨，可充分保证自体成活，改善骨病灶内的血液供应，防止植入骨成为死骨。
总之，本手术方法的利用，可良好的暴露，彻底清除病灶，尤其对合并胸膜炎胸膜粘连肥厚者采用经胸膜外入路避免了经胸腔分离粘连出血多的缺点。在不破坏椎管骨性结构的前提下，达到有效减压，同时就地取材，利用切口部位的带血管蒂的肋骨植骨，既维持了脊柱稳定性，又促进骨病灶愈合，提高了手术疗效。参考文献：
【参考文献】
［1］ 周英杰，盖美茹.骨关节结核化疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2000，7：101-103.
［2］ 阮狄克，何勋，沈根标.彻底清除椎间融合治疗脊柱结核［J］.中华骨科杂志，2002，22：28-30.
［3］ 张祥英.脊柱结核的外科治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2004,12：1025-1027.
［4］ Kamura H ,Matsuda H, Konishi S, et al. Single stage excising ofhemi vertebrae via the posterior approach alone for congenital spine deformity［J］.Spine, 2002,27:110-115. |
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