填表日期：________年____月_____日
班级基本情况 姓名 所任班级 所教科目 任班主任年限 班级
人数 男生_______人 女生_______人 合计

团员

少先队员

普通学生

团员

少先队员

普通学生

班干班 长 副班长 纪律委员 文娱委员 团支书 学习委员 劳动委员 体育委员 班 级 建 设 本学期
目的
要求

具
体
措
施

项目

中 心 措 施

学生
思想
教育

学生
学习
方式

体育
文娱

劳动
卫生

班干
培养

指导
团队

具
体
措
施

项目 中 心 措 施

后进
生转
化

社会
家庭
教育

具 体 安 排

班
会
和
活
动

主
题
班
会
或
专
题
教
育

周次 主 题 措 施 第____周 第____周 第____周 第____周 第____周 第____周 第____周 第____周

活
动
安
排

周次 内 容 形 式

第____周

第____周

第____周

第____周

第____周

第____周

第____周

第____周