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_________年____月____日 _______年____月____日
签订地点：_____________ 签订地点：___________

附件 注意事项
1．本表应认真填写，字体应端正清晰。
2．表中的方格“□”供填表人在填写选择项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。
3．受委托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。
4．专利代理人栏内应填写在具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。
5．如有超出所列代理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。
6．委托方是单位时，要加盖公章，同时该单位代表要签字，委托方是个人时，要求本人签字。

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