甲方：_________（供者）

乙方：_________精子库中心

甲方已签署供精者知情同意书。现经甲、乙双方共同协商，达成如下协议：

1．甲方完全自愿提供精液标本供乙方冷冻保存后用于科研和临床医学助孕；

2．甲方按照乙方的要求如实陈述家族史，保证陈述情况真实可靠。并按乙方要求进行有关的医疗检查及实验室检查，一旦发现有意隐瞒病史造成不良后果的，不但受到道义上的谴责，违反法规的还要负法律责任；

3．甲方保证提供精液标本时禁欲4-7天，按要求采集标本；

4．甲方不得过问乙方使用标本后的具体情况；

5．甲方在本协议签署后六个月内，保证向乙方提供贰拾份以上的精液标本；

6．乙方保证对甲方的情况高度保密；

7．乙方无偿使用甲方提供的标本，只付给甲方误餐、误工、交通费_________元／份，提供标本五份以上时结算一次。

8．乙方负责对甲方提供标本前进行的由乙方提出的有关医疗检查和实验检查支付检查费用；

9．乙方使用甲方标本六个月后，根据临床应用情况，如需与甲方继续合作，应对甲方重新进行有关检查后方能实施。

本协议一式三份，甲方保留一份，乙方保留二份，甲、乙双方签字（盖章）后生效。

甲方（签字）：_________ 乙方（盖章）：_________

代表人（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：_________