实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 名 称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 设计人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请人 姓名或名称（代表）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 国籍或所在地国家＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系人姓名 ＿＿＿＿＿＿ 姓名或名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 国籍或所在地国家＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿ 姓名或名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 国籍或所在地国家________ 邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿ 专利代理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 机 构 名 称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代理机构代码＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码＿＿＿＿＿＿＿ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代理人姓名＿＿＿＿＿＿ 代理人证书号＿＿＿＿＿＿＿电 话＿＿＿＿＿＿＿ 分案申请 原案申请号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 原案申请日＿＿＿＿＿＿＿ 要求优先 权声明 在先申请国别 在先申请日 在先申请号 不丧失新颖性 宽限期声明 □ 已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出 □ 已在规定的学术会议或技术会议上首次发表 权利要求项数每份＿＿项 说明书 每份＿＿项 说明书附图 每份＿＿项 实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 名 称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请文件清单＿＿＿＿＿＿＿＿ 附加文件清单＿＿＿＿＿＿ 专利局审批 1、 请求书＿＿＿ 份 每份＿＿页 □ 专利代理委托书 2、 权利要求书＿＿份 每份＿＿页 □ 费用减缓请求书 3、说明书＿＿＿＿份 每份＿＿页 □ 在先申请文件副本 4、说明书附图＿＿份 每份＿＿页 □ 5、说明书摘要＿＿份 每份＿＿页 □ 6、摘要附图＿＿＿份 每份＿＿页 □ 申请人或代理机构签章 收件人地址、姓名