经济合同纠纷仲裁申请书 ┏━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━┯━━━━━━┯━━━━━┓ ┃ 申 │ 名 称 │ │ 被 │ 名 称 │ ┃ ┃ 诉 ├──────┼──────┤ 诉 ├──────┼─────┨ ┃ 方 │ 地 址 │ │ 方 │ 地 址 │ ┃ ┠───┼──────┼──────┼───┼──────┼─────┨ ┃ 代 │ 姓 名 │ │ 代 │ 姓 名 │ ┃ ┃ 表 ├──────┼──────┤ 表 ├──────┼─────┨ ┃ 人 │ 职 务 │ │ 人 │ 职 务 │ ┃ ┠───┴──────┼──────┼───┴──────┼─────┨ ┃ 合同名称、编号 │ │ 签订日期 │ ┃ ┠──────────┼──────┼──────────┼─────┨ ┃ 鉴 证 编 号 │ │ 鉴证机关 │ ┃ ┠──────────┼──────┴──────────┴─────┨ ┃ 是否经过调解 │ ┃ ┠──────────┴───────────────────────┨ ┃纠纷的原因及其经过： ┃ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────┨ ┃申诉的理由和要求： ┃ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────┨ ┃证据、证人姓名和住址： 原诉方： （盖章） ┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 日 ┃ ┠────┬────────────┬────┬───────────┨ ┃仲裁机关│ │仲裁机关│ ┃ ┃收到申请│ │对受理此│ （盖章） ┃ ┃时间、收│ │案的意见│ ┃ ┃到人 │ │ │ 年 月 日 ┃ ┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 颁布单位：国家工商管理局 颁布日期：***