申请人:
申请人与 因 一案，已于 年 月 日向你院提起诉讼。现因该案证据即将灭失（或者是以后难以取得），为此，申请给予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：
事实和理由：
请求目的：
此致
上海市xx区人民法院
申请人：
年 月 日
【填写说明】
1．说明案件已受理在案。
2．事实与理由。写明证据急需保全的原因，如某些证据可能毁损、变形或不复存在，或者证人年老、病重、将要死亡或出国留学、定居等。
3、请求目的，即申请人要求怎样保全、采取什么保全措施要具体写明。可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人的证言等等。