随着医疗保险覆盖面的日渐扩张,在院领导的领导和全院同志的共同努力下, 医保年度我院的医保工作有了长足进展,收治病患较 医保年度增加 %,住院病患平均费用降低 %,医疗质量指标高出全院平均水平。医保中心多次到我院审查,高度评析我院自费知情等制度的实施状况。获得此成绩主要得益于医院建立医保数质量考评体制,努力为医保病患提供满意的医疗服务。下面是工作中的一些做法和体会与各位兄弟医院商榷。

一、 医院在医保改革中的合理定位

医院在医保工作中的定位决定了医院采取的政策和措施。医保管理不是权宜之计，不是上有政策、下有对策。医院和医保管理部门之间不是老鼠和猫的关系，而是鱼和水的关系。院领导充分认识到医保改革是医疗改革的重要一环，在目前医保患者还不占主导地位的情况下，医保改革就是医院改革的前沿阵地。因此确定以医保改革为契机，把医保管理理念推及全院。院领导指出，目前医保工作的重点是全院上下认真学习领会医保政策，建立健全科学合理的医保管理流程和制度，去迎接更大的挑战。

二、推行医保数质量考评体系

（一）考评体系的出台

就 医保年度来讲，医保工作刚启动，政策还在不断调整，医院工作的重点是协调各方面关系、理顺各项流程、宣传和普及医保政策。那么 年度呢？关系顺了，流程通了，政策熟了，但不等于政策执行就有了保障，靠事后管理、救火管理已经不能解决宏观的控制问题。这时候的管理就是要运用戴明的pdca（plan、do、check、action）理论，把医保工作推进良性发展的轨道。lOcALHOST

鉴于此，医院根据市医保中心与医院签定的协议书内容及医保中心对各医院制定平均定额的方法，建立了一套医保数质量考评体系；并成立了医保管理办公室，负责日常的考评实施。

（二）考评体系的主要内容

1、制定科室平均定额目标值

医保考评方案的核心问题是定额考评，医保中心对医院有平均定额指标，如果医院内部不设立定额考评制度，则医院会处于被动局面，为此，我们为各个科室制定了 医保病人平均住院费定额考评指标。为保证公平，防止简单化，我们用近三年全院出院病人加权平均住院费与 医保住院平均定额比值作为调节系数，对各科室近三年出院病人加权平均住院费进行调节，所得结果作为科室年度医保定额管理指标。

目标值= 医保住院费平均定额/医院年住院费用加权平均值 各科平均住院费

住院费用加权平均值=医院 年平均住院费 + 年平均住院费 + 年平均住院费用

科平均住院费= 年、 年、和 年科室实际人均住院费。

目标值不对单个病人，只对科室，按季度考评。

2、自费知情同意制度

自费知情同意制度是指对医保患者使用超出医保范围（含%及%以上按比例自费）的药品、检查、检验、治疗时，经治医生在实施前必须向患者说明使用自费项目的必要性及价格，征得患者的理解，并由病人（或家属）签字同意。医保患者出院前，自费知情同意书随出院通知书送达住院收费处。住院收费处审核并负责保存自费知情同意书。对未执行自费知情制度的医师，一经查实每例扣科室分；如果患者拒绝支付未经同意使用的自费项目，拒付费用由经治医生或上级医生承担，无人承担时，从科室奖金中扣除。

3、各部门操作失误考评

对 年度住院登记处、住院收款处、病案室、药材科出现的常见错误操作进行整理，制定规范，加以考评。每例扣考评分分。对医护人员常见错误如没按规定使用医保处方，处方项目填写不全、出院带药违反规定进行明确规定并考评。

4、纠纷和缺陷考评

病人到医保中心和院医保办投诉，经医保办查实属违反医保管理规定的，视情节严重程度扣科室奖金 元。

医护人员联合病人骗保的，停止当事人执业医师（护士）资格年，扣发科室季度奖金。

5、奖励

对同期对比 医保收容量增加、平均住院费用控制好、自费率低、无投诉的科室进行季度奖励，奖励金从同期医保考评扣款中开支。

（三）考评体系存在的不足

1、定额管理不够细化

经过一年的定额管理， 医保病人的平均住院费基本达到要求，但由于没有对自费率进行控制，导致病人住院费中自费比例偏高。为此，我们今年将重点提高标准定额内指标，对医保病人的住院费进行结构调整，减轻病人负担。

2、自费知情同意书的流程不顺

由于自费知情同意书先到住院收费处审核，而我院审核把关严格，扣分也比较多，相应引起了医生的高度重视。在自费知情同意书交接过程中，开始出现扯皮现象，如果发生丢失，很难确定责任方。因此新的考评方案将此流程改为随病案保存，由医保办定期检查，发生纠纷时查找病案，作为判断的依据。

医保管理是一个新课题，各个医院都有很多值得借鉴的经验。我院直接借鉴市医保中心的管理办法，把医院的医保办当作是市医保中心延伸的一个下属单位，对医保协议要求的先自行检查和考评，因此做到了政策不走样。在管理过程中体现公平、公正、公开，制定总目标，考评到科室，再由科室进行二次考评，充分调动了科室的积极性。 年度我院主要医保指标优于 年度，医院医保各项工作成效显着，收到了增加病人、降低费用、提高质量的预期效果，并建立健全了一套管理机制，为今后全面实现医改奠定了基础。