1、企业详细名称： 地址： 电话：

2、经济类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门：

3、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 4、事故地点：

5、事故类别： 6、事故原因： 其中直接原因：

7、事故严重级别： 8、伤亡人员情况：

姓名

性别

年龄

用工

形式

工种

级别

本工

种工龄

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