【摘要】  目的 探讨Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脱症的手术治疗经验。方法 对18例中青年Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脱症的患者采用过伸复位椎板扩大开窗椎体间植骨融合内固定术。结果 所有患者术后均获得随访，术后随访6～12个月，平均10个月，17例症状消失，优良率94.4%，1例术后偶有下腰痛，能正常工作。结论 过伸复位椎板扩大开窗椎体间植骨融合内固定术治疗腰椎滑脱症手术效果满意。

【关键词】  腰椎滑脱；手术；内固定

腰椎滑脱是易导致慢性腰痛以及一侧或双侧下肢的放射性麻木疼痛的一种疾病。是指腰椎椎体间部分或全部错位的一种疾患，临床上一般称之为滑椎，一般是上位椎体向前滑脱。腰椎滑脱的发病率在欧洲为3%～7%，国内还缺乏准确的统计资料，一般认为，对有腰痛的患者的常规X线摄片检查发现，在成人中约5%有腰椎滑脱的倾向［1］。Ⅰ、Ⅱ度滑脱主要见于退行性滑脱及部分腰椎狭部裂引起的真性滑脱。由于其移位较轻，症状主要表现为腰部不适感及疼痛，一般不伴有下肢的神经症状出现。退行性滑脱患者多采用非手术治疗，保守无效者、中青年需负重体力劳动患者及狭部裂患者应进行手术治疗。2007年8月～2008年10月，我院对18例Ⅰ、Ⅱ度滑脱患者采用根据腰椎间盘突出症手术方式改良的过伸复位椎板扩大开窗椎体间植骨融合内固定术治疗，效果满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组18例，男13例，女5例。年龄24～55岁，平均35.3岁。病程1～5年，平均1.4年。临床表现均为下腰痛、腰部不适感、弯腰时腰部无力感，均无神经症状。所有患者术前均行X线正侧位、过伸、过屈、双斜位及CT、MRI检查。影像学查发现L4滑脱6例，L5滑脱12例，按Meyerding滑脱分类标准，Ⅰ度滑脱8例，Ⅱ度滑脱10例。

    1.2  手术方法  （1）硬膜外麻醉后过伸俯卧位，C型臂透视定位后，取滑脱椎后正中切口，钝性分离椎旁软组织，显露棘突、椎板及双侧小关节。（2）椎弓根螺钉打入，椎弓根定位技术按Weinstein等的方法：以横突中轴线与上关节突外侧缘垂直线的交点为进钉点。手锥钻孔，进钉方向依不同锥体的TSA角（椎弓根纵轴与椎体水平轴间的夹角）及SSA角（椎弓根纵轴与椎体矢状轴间的夹角）采取不同的方向。C臂机透视定位，以保证椎弓根螺钉位于椎弓根内。安装4枚椎弓根螺钉，固定滑脱椎及其下位椎。（3）用椎板咬骨钳咬除一侧部分椎板组织（以能顺利植骨为宜）及黄韧带、后纵韧带。松解探查神经根有无粘连。 （4）安装内固定器械：在适当撑开椎间隙，恢复椎间隙高度的基础上，对滑脱椎体进行提拉复位，拧紧固定螺帽。（5）准备植骨床：神经剥离子保护下于滑脱椎及其下位椎椎体间用锋利刮匙刮除椎间盘上下纤维环及椎体软骨板。（6）植骨：取髂骨，将髂骨做成条状或小块状骨作椎间植骨。术后负压引流24～48 h，卧床休息6～8周，带腰围下地适当活动。

    1.3  术后处理  术后使用抗生素1～3天，术后3天进行主动直腿抬高试验。术后2周进行腰背肌功能锻炼。卧床3周后在支具的保护下下床活动，2个月内避免弯腰。

    1.4  结果  本组18例，16例滑脱达到完全复位，2例滑脱复位达90％。无一例出现感染及螺钉误植等并发症。6例患者出现下肢沿坐骨神经放射性疼痛，其中2例为拔除引流管后当天即出现症状，考虑可能为拔引流管时刺激神经根导致，其余考虑术中神经根牵拉导致，给予止痛药及神经营养药后，3例患者2周后症状消失，3例2个月后症状消失。术后随访6～12个月，平均10个月。15例患者症状完全消失，3例患者诉腰部偶有疼痛，但不影响正常工作。18例患者获得脊柱融合，无假关节，无内固定松动、松脱或断裂。

    2  讨论

    Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症的手术适应证：Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症患者约80％～90％可以通过保守治疗缓解，最终只有约10％的患者接受手术治疗。一般情况下，Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱手术指征：（1）持续性腰背部疼痛，经保守治疗不缓解；（2）X线片证实滑脱进展；（3）年龄较轻需从事重体力劳动者；（4）狭部裂患者［2］。

    Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症患者以前常用的手术方案，同于Ⅲ、Ⅳ度滑脱的过伸复位椎板切开复位椎体间植骨融合椎弓根钉棒系统内固定术，不仅手术创伤大，卧床及恢复时间均较长，并且由于椎板及棘突等后柱组织的缺失易造成软组织压迫脊髓，产生神经症状，肌肉组织缺失造成腰部力量减弱，腰部活动较差，并发症较多。改良的过伸复位椎板扩大开窗椎体间植骨融合内固定术保留了双侧的关节突关节，仅干扰一侧椎管，尽可能的保留了椎管的完整性，避免了软组织对椎管内神经、脊髓的压迫及粘连。手术创伤较小，术后恢复时间较前者明显缩短。从这方面看，针对Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症此手术方案优于前者。

    关于腰椎滑脱是否需要复位，一直是争论的热点。不主张复位者认为，解除椎体滑脱所致神经根症状，关键在于彻底减压和牢固融合，复位反而容易牵拉神经根导致并发症，破坏其长期形成适应性稳定结构。也有学者认为，脊柱滑移不稳定是此症状的主要病理基础，特别对重度滑脱者，如果滑脱椎体不复位，则无法解除因矢状径减少所致椎管狭窄，也就不能重建脊柱的正常序列和恢复其正常的生理功能。贾连顺［3］认为对于小于50％的滑脱患者，不管滑脱类型、程度如何，一般只需原位融合。侯树勋等［4］认为对于<33％的滑脱，不需复位，>33％的滑脱，应尽量争取复位。Stefee等［5］认为为了更好的解除神经压迫因素，借助于矫形器械，任何滑脱度的椎体都应尽量复位，而且也应该可以复位。笔者认为针对无神经根症状的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症应遵循复位的原则。因滑脱移位幅度较小，容易复位，尽量达到解剖复位，恢复滑脱前的解剖稳定性［2］。

【参考文献】
  1 金大地.现代脊柱外科手术学.北京：人民军医出版社，2002，452-458.

2 王宇飞，李勇刚，杨克敏，等.STB椎弓根钢板治疗退变性腰椎滑脱症.中国伤残医学，2008，16（2）：2-3.

3 贾连顺.腰椎滑脱和退变性腰椎滑脱症.中国矫形外科杂志，2001，8（8）：815.

4 侯树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术治疗适应症和术式选择.中华骨科杂志，1998，18：707.

5 Stefee AD，Sitkowski D.Reduction and smbilizatian of grade IV spondyIolisthesis.Clini Orthop，1998，227：82.