|
【关键词】 驱虫药；驱虫药所致脑病；寄生虫
卫生部于2001年6月～2004年12月在全国(除台湾、香港、澳门外)进行的人体重要寄生虫病现状调查显示［1］，蠕虫总感染率为21.74%，其中土源性线虫感染率为19.56%(包括钩虫6.12%、蛔虫12.72%、鞭虫4.63%)，推算全国感染土源性线虫人数约为1.29亿(钩虫、蛔虫、鞭虫感染人数分别约为3930万、8593万、2909万)；我国寄生虫病的人群分布特点是女性和儿童的感染率较高，多种寄生虫病在农村，尤其在西部农村和少数民族中感染率较高。面临形势严峻的寄生虫病，针对寄生虫病的各种防治工作也在广泛开展，药物驱虫治疗也卓见成效，然而在临床工作中，驱虫药所致的副作用也时常发生，其中较为严重的是驱虫药所致变态反应性脑病，由于该病表现多样，潜伏期较长以及其他疾病因素的干扰，不易被广大基础医务工作者所认识而被误诊、漏诊或延迟治疗，最终可能使患者致残或遗留其他后遗症。希望该病为能被更多的医务工作者所认识，同时正确认识驱虫药，更好的为寄生虫病的防治工作服务。
1 驱虫药分类与应用
驱虫药分为抗原虫类和抗蠕虫类。咪唑类属于抗蠕虫中的抗线虫类药，咪唑类驱虫药包括四咪唑（TMS，驱虫净）、左旋咪唑（LMS，驱虫清）、甲苯咪唑（MDZ，甲苯哒唑，安乐士）、丙硫咪唑（ADZ，阿苯哒唑，肠虫清）等。导致的脑炎综合征、急性脱髓鞘脑炎、迟发性脑病均有报道，其中以四咪唑和左旋咪唑为多。阿苯达唑是目前应用最广泛的广谱驱虫药,可用来治疗蛔虫、鞭虫、钩虫、蛲虫、粪类圆线虫、 旋毛虫感染，还可用于囊虫病和包虫病的治疗；用该药治疗华支睾吸虫病亦有良好疗效，相对四咪唑和左旋咪唑其脑炎样反应的副作用发生率较低。有关咪唑类药物引起的不良反应已引起国家药品不良反应监中心的高度重视，经专家初步议定:临床不再应用左旋咪唑；将甲苯咪唑、丙硫咪唑由非处方药改为处方药［2］。
2 驱虫药所致脑病相关报道
临床报道驱虫药所致脑病多指咪唑类驱虫药。咪唑类药物致脑炎样反应是药源性神经系统损害的一种，通常发生在服用咪唑类驱虫药1 w～10 w后，呈急性或亚急性起病。国外文献报道［3］，法国的Mabin D1978年第一个报道左旋咪唑所致脑病。同年，Vandevelde［4］将狗暴露于左旋咪唑试验，证明了左旋咪唑的神经毒性作用。国内文献中1995年郑荣远［5］提出咪唑类驱虫药迟发性脑病的7条诊断标准，指出其临床特点的诊断的重要依据，病前驱虫药接触史是确诊的首要条件。曾以脑炎综合征、神经系统脱髓鞘病变、变态反应性脑脊髓炎、迟发性脑病、脑膜炎、变态反应性脑及周围神经炎、急性多灶性白质脑病、急性脱髓鞘脑炎、非特异性脑炎等多种病名报道，实际为一种以脑脊髓弥散性损害为主要临床特征的免疫介导性药物变态反应所致的急性脱髓鞘性脑病。该病常因忽视患者用药史、潜伏期较长以及其他疾病因素的干扰，而被误诊、漏诊或延迟治疗，最终可能使患者致残或遗留其他后遗症。
3 病因与病机
咪唑类驱虫药导致的脑炎综合征、急性脱髓鞘脑炎、迟发性脑病均有报道，其中以四咪唑和左旋咪唑为多。左旋咪唑(Levamisole，LMS)为驱虫净的左旋异构体，是一种广谱驱虫药，可使虫体随肠蠕动排出，调节免疫，恢复中性粒细胞、巨噬细胞及T细胞的功能。该类药物一直以驱虫谱广、杀虫作用强被广泛作为驱虫的一线药物使用，还试用于化疗后辅助治疗和一些自体免疫性疾病。此药可直接引起变态反应性脑病，被认为是一种新发现的中枢神经系统的药源性疾病-迟发而严重的药物不良反应。但临床长期以来对其迟发性不良反应，尤其是对中枢神经系统的严重损害，未引起普遍关注。其发病机制可能是因其为一种免疫刺激剂，刺激机体产生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型混合型变态反应，以Ⅳ型为主，因而本病属于药物变态反应所致的急性脱髓鞘性脑病较为合适［6］。脑活检病理改变为变态反应性多灶性出血性白质脑病。杨志学［7］采用Wistar大鼠，以实验性过敏性脑脊髓炎（Experimental allergic encephalomyelitis，EAE）作为中枢性脱髓鞘脑病的动物模型，其实验结果也表明，左旋咪唑能明显促发中枢神经的免疫应答，诱发该病。从药理机制看，咪唑类药物被认为是免疫刺激剂和免疫调节剂，能促进机体的细胞免疫和体液免疫；以驱虫为目的用药时，部分自体免疫功能正常的患者，很可能激发机体的免疫应答，引起变态反应性神经脱髓鞘病变。 4 驱虫药所致脑病的临床表现
起病初期可伴有头痛，周身酸痛，乏力等一般感冒样症状，以后有不同程度的意识障碍、精神异常表现、癫痫样发作及神经系统定位体征；也可出现锥体束征、偏瘫、语言障碍、中枢性瘫痪、膀胱功能障碍、惊厥和震颤、舞蹈、肌痉挛等不自主运动；在病情严重时可出现深度昏迷；部分可发生颅内压升高，引起视乳头水肿及脑疝。病变范围多见于大脑白质，侧脑室周围，也可侵犯丘脑基底节区灰质神经节，脑干、小脑、脊髓。病变局限于脑干、小脑或脊髓时，分别表现为脑干脑炎、小脑炎（急性共济失调）或急性脊髓炎。当炎性脱髓鞘病变发生在周围神经时，则引起多发性神经根炎（格林巴利综合征）。本人所遇到患者有2例以视觉症状为主，1例以神经功能障碍为表现，1例出现意识障碍。由于病变损害部位不同，临床表现各异，无特异性，常常给临床诊断带来很大困难。
5 辅助检查
脑脊液检查：脑脊液检查压力基本正常或略升高，IgG升高；常规化验:细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主；生化检查蛋白增高，糖和氯化物正常；脑电图：脑电图检查多为异常，可显示弥散性高波幅慢波。影像检查：头颅CT及MRI检查可发现散在、多发、大小不等、位于白质的脱髓鞘病灶，表现急性脱髓鞘性脑病。
6 临床治疗
早期或急性期均以皮质类固醇治疗为主，辅以高渗脱水药、神经细胞活化及对症支持疗法，如能平稳度过急性期，重症患者也可逐渐好转，但有部分患者产生严重的神经系统后遗症。在临床治疗上，在出现脱髓鞘脑病改变时，排除结核性脑炎等非特异性感染疾病后，可考虑使用皮质类固醇，抑制免疫反应，减轻脑部的炎性反应，对预后有积极的影响。抗病毒治疗无效。
该病由于临床表现、CSF检查、EEG检查、MRI及CT改变缺乏特异性，与病毒性脑炎，多发性硬化等病临床表现相似。其脱髓鞘的影像改变相对缺乏特异性，不易鉴别。病前驱虫药接触史是确诊的首要条件，而如不详细查问病史，很容易误诊，延误治疗。
本人在临床工作中遇到4例患者，2例以视觉症状为主，1例以神经功能障碍为表现，1例出现意识障碍；4例患者中有3例在发病后未能明确诊断治疗，经相应治疗病情好转，但1例病情较重，神经系统损害重，残留意识障碍，预后较差。由于寄生虫病是一种常见病，尤其是农村卫生条件较差地区，驱虫药的使用较为广泛，但对于驱虫药可能导致的严重不良反应认识不足，出现相应的不良药物反应不能正确认识，及时诊断治疗。作为临床工作者应对驱虫药的不良反应提高警惕，对不明原因的脑病，应详细询问病史，追查是否服用过驱虫药，以明确诊断，积极治疗，并可避免患者对驱虫药的再暴露，加重病情有重要临床意义。
【参考文献】
［1］ 全国人体重要寄生虫病现状调查办公室.全国人体重要寄生虫病现状调查报告［J］.中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2005，23（5增刊）：332
［2］ 甘绍伯.我国抗寄生虫药物现状［J］.中国寄生虫病防治杂志，2005，18（6）：104
［3］ Mabin D, Castel Y, Le Fur JM, et al. Encephalite aigue virale mortelle au cours d'un traitement par le levamisole［J］. Presse Med，1978，（7）：4143
［4］ Vandevelde M, Boring JG, Hoff EJ, et al. The effect of levamisole on the canine central nervous system［J］. J Neuropathol Exp Neurol，1978，37：165
［5］ 郑荣远.咪唑类驱虫药致迟发性脑病与散发性脑炎的鉴别［J］.中华内科杂志，1995，34（7）：468
［6］ 孙虹，陈超.咪唑类药物致脑炎样反应所引发的思考［J］.中华医学实践杂志，2005，8（4）：8
［7］ 杨学志，郑荣远，李剑敏，等.左旋咪唑对实验性变态反应性脑脊髓炎中枢神经病理的影响［J］.中国临床神经科学，2005，13（4）：343 |
用户登录 
新用户注册 