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分清饮”[1] 667，此方由茯苓、泽泻、木通、猪苓、栀子、枳壳、车前子组成。方中栀子清下焦火热，通利水道;枳壳条畅气机，泄热破结;猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿;木通上清心火，下利湿热，使湿热之邪从小便而去;车前子泄热利水祛湿。诸药合用，共奏清热祛湿，泻火开闭之功。 32 清热攻下法 《素问·阴阳应象大论》曰：“其下者，引而竭之”。癃闭因湿热闭结下焦者，常可见大便闭结。腑气不通，膀胱气化失常，则可加重小便不利的症状。张氏认为：“大小便俱不通者，必先通其大便，则小便自通矣”[1]390 ，实乃经验之谈。故可因势利导，开后窍以启前窍。治当清热攻下，通畅下焦脏腑气机;随着大便畅通，则前窍开启，小便可通。张氏以《太平惠民和剂局方》八正散为主方，方中用大黄以通之，因其能荡涤邪热，
使湿热从大便去。
33 祛瘀行气法 张氏认识到 “或以败精，或以槁血”，可“堵塞水道”[1] 389，导致癃闭。此乃首次提出精室病变亦可导致小便不通的中医文献。精室，又名精宫，为男子奇恒之府，生殖之精生贮之所，与膀胱相毗邻，故当其排泌精液功能受阻，亦可导致癃闭;瘀结者，并不局限于瘀血，湿热瘀阻、精瘀互结、痰瘀互结等皆是也。此类患者临床上并不少见，其主要表现为小便点滴而下，或尿如细线，甚或小便不通，有堵塞疼痛感，少腹急痛难忍，舌质可如常或偏紫暗，脉涩。张氏虽未给出具体处方，但就癃闭的形成机制，给我们提供了一个新的处方思路。后世习用之“大黄丸”(大黄、桔梗、枳壳、川芎、羌活、木香 、柴胡、独活、牵牛子)、“倒换散”(大黄、杏仁)亦是根据此观点而立论组方的。
34 滋阴化气法 《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也”。肾主水液而司二便，与膀胱相表里。若肾气之蒸化功能失常，则关门不利，小便不通而成癃闭。由肾阴不足而导致的癃闭，张氏立大补真阴法，以左归饮、六味丸为主方。左归饮[1]657 方中重用熟地黄滋肾水，填真阴;枸杞子、山茱萸补益肝肾;茯苓健脾气，养胃阴，固密真元;炙甘草调和诸药。肾水充沛，小便可通。
若下焦积热，日久消耗肾阴，甚者出现阴虚阳亢之势，此时急需补阴抑阳，盖“无阴则阳无以化”[1]390 ，方选化阴煎[1]667 (生地黄、熟地黄、牛膝、猪苓、泽泻、生黄柏、生知母、生绿豆、龙胆草、车前子)。若偏于阳亢者，亦可选用李东垣所创的滋肾丸。本证若因过服壮阳之品而致，张氏认为宜“解毒壮水”[1] 390，方选化阴煎、六味地黄汤;甚者，则选用黄连解毒汤与绿豆饮。
35 温肾化气法 若“素无内热之气” [1]390 者，则属肾阳虚，张氏立峻补肾阳法，盖“五脏之阳气，非此不能发”[1]658 。其选右归饮、八味丸为主方。右归饮[1] 657乃由八味丸变化而来。方中重用熟地黄以滋肾填精;山药补脾肾，固精;山茱萸酸微温，补肝肾，涩精气;杜仲、枸杞子补虚益精;肉桂辛甘大热，峻补元阳，益火之源;炙甘草温中健脾，调和诸药。诸药合用，妙在阴中求阳，温肾填精，能补命门之火，共奏补肾填精、温阳通窍之功。方中附子、肉桂皆辛、甘，大热，皆入肾经，可“直达膀胱而使气因水化”[1]390 ，不可因其性烈而弃之不用。气达则水行，小便自调。
4 外治之法急通闭
中医用外治法治疗癃闭历史悠久，早在《千金要方·卷二十·膀胱腑》就有古代导尿术的记载。在本篇中，张景岳亦记录了3种通闭之外治法：(1)猪溲胞法：用猪膀胱1个，两头用鹅翎筒穿透，下开一口，将鹅翎尖插入尿道，从开口吹气，气从尿道透入膀胱，气透塞开，则小便自通。 (2)鹅翎、水银通导法:用鹅翎筒插入尿道口，以水银一二钱慢慢灌入，用手逐段导之，可通畅尿道。若尿路通畅，水银可随尿液喷出。(3)皂角、葱头、王不留行熏洗通便法：用上述药物煎汤，患者浸坐其中，熏洗小腹下体，可通小便。因各种原因，这些外治法现今虽已不再使用，但其通闭之理，仍有一定的借鉴意义。
综上所述，张景岳在治疗癃闭时，总以“调气”为治疗大法，其属实者，则可清热利湿、清热攻下，或宣降肺气、疏肝利水，或化瘀行气;其属虚者，或以培补中气，或以滋阴化气，或以温肾化气。此八法别具一格，治疗用药独具特色，对癃闭的治疗有现实指导意义。
【参考文献】
[1]明·张景岳景岳全书[M]太原:山西科学技术出版社，2006
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