姓名 性别 出生年月
职称（务）或职业 入党时间
所在党支部
公开
承诺
事项
党支部（或总支）审定意见

承诺人：（签字） 年 月 日

党组织：（签字 盖章）

年 月 日
注：承诺书一式三份，本人存一份，党组织存一份，公示一份。