高_______( )班，学生：___________。

租(借)住地址：___________________________________

陪(借)住人：_______________，与学生的关系：_____________，联系电话：_____________________

为加强外住学生的管理，确保学生在校外的安全，须保证：

(1)学生及家长自愿申请该学生在外租(借)住;

(2)经审核符合学校规定的外住条件;

(3)外住学生要遵纪守法，在校外居住要自觉维护郑集中学的形象;

(4)家长或其他陪住人员要对学生在校外的安全负责，若有事故，后果自负。

家长签字：____________ 学生签字：___________

_____省_____高级中学高_____年级部

_________年_________月_______日