尊敬的院领导：

我是 学院 级 专业 学生。因为 需要请假离校，离校时间从 月 日至 月 日，前往地点是 ，离校期间本人的住址是 ，我将于 月 日 时准时返回学校，特此请假，望批准!

离校后联系方式： 家庭联系方式：

学生签名： 院系意见：

年 月 日

学生离校安全告知书

为强化学生安全管理，增加学生安全意识，保障学生人身和财产安全。根据教育部普通《高校学生管理规定》和《学生意外伤害事故处理办法》有关精神，本着对学生、家庭负责的态度，特制定学生离校安全告知书，望毕业班学生严格遵守。

一、因故离校必须履行请假手续，经由导师和学院共同批准，未经批准不得离校，假满必须返校。

二、外出须乘坐正规运输公司的安全状况合格的交通工具。

三、不到危险地带游玩;不到江、河、湖、塘中游泳，到正规游泳馆游泳须结伴而行。

四、注意食品卫生和饮食安全，不酗酒。

五、不参与打架斗殴、群众滋事等违法违纪活动。

六、不参与非法传销和进行邪教、封建迷信活动;不从事或参与有损大学生形象、有损社会公德的活动。

七、外出期间需定期和学院以及班委取得联系，汇报在外情况;去公司实习尽量结伴而行，确保实习安全。

八、节假日外出也要履行请假手续。

九、凡请假到单位实习者到单位后要发实习证明。

请假人阅读后签名：

年 月 日