投诉人:

姓名 性别 年龄

身份证号码 身份证地址

现居住地 联系办法

被投诉人:

单位名称 法定代表人

单位地址 联系办法

申请调解日期:

争议简况:

调解达成的协议:

调解未达成协议的原因:

工会(调解委员会)意见:

调解员签名 调解委员会盖章

年 月 日