申请人：

姓名：________________________性别：__________________________

年龄：________________________民族：__________________________

籍贯：________________________职业或单位：____________________

住所：________________________________________________________

被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所

请求事项：____________________________________________________

事实与理由：__________________________________________________

______________________________________________________________

__________________________________________________

此致

______________人民法院

申请人：(签名或盖章)

年 月 日