为有效推动本街道慢性病社区综合医疗工作,根据市卫生局对 市慢性病综合医疗示范点建立实施方案，展开建立慢性病社区综合治疗市级示范点活动,对照《 市慢性病社区综合防治市级示范点考评标准》，联系自身实际展开了一些工作,如今工作开展状况如下:

一、 健全工作体系，完善工作制度

成立了慢性病社区综合防治工作领导小组，由街道文卫主任任组长，街道社区事务科科长和社区卫生服务中心主任任副组长，成员由区卫生局、区疾控中心及社区卫生服务中心有关人员组成。领导小组下设慢性病社区综合防治办公室，由社区卫生服务中心主任任办公室主任，成员由社区卫生服务中心的有关人员组成，并明确了领导小组及办公室人员的工作职责。

中心由公共卫生服务部负责慢性病社区综合防治的日常事务，并落实专职人员一名。根据慢性病社区综合防治市级示范点考评标准，制订了《创建慢性病社区综合防治市级示范点实施方案》及 年度防治工作计划。并在 月份召开全院职工大会，将创建慢性病社区综合防治市级示范点工作精神贯彻到每位职工， 月份对相关科室及人员进行了业务培训。根据区域实际情况，对原有的社区责任医生团队进行了充实，以各社区卫生服务站所覆盖的服务区域为单位，协调组建了7个社区责任医生团队，每个团队以村或社区为单位，设立社区责任医生小分队，每个小分队由一名全科医生、一名社区护士及一名预防保健人员组成，中心共设立责任医生小分队28支，有社区责任医生72名。社区责任医生实行例会制度，对社区责任医生团队成员进行职责分工并制订了奖罚制度，做到职责明确、奖罚分明，并根据服务人口数落实了劳务补贴，以充分调动社区责任医生的工作积极性。LoCAlHOst

按照创建工作的内容和要求，制定了慢性病报告制度、高危人群报告制度、慢性病随访管理制度、高危人群随访管理制度、３５岁以上患者首诊测血压制度、双向转诊工作制度、高危人群、慢性病报告自查制度及社区责任医生例会制度等一系列规章制度，相关工作人员人手一册，并在相关科室上墙。

二、加强健康教育，提高居民配合度

在社区卫生服务中心及各社区卫生服务站设置慢性病防治健康教育宣传栏，内容每季度至少更换一次。相关科室及各社区卫生服务站放置高血压病、糖尿病、冠心病等健康教育处方，以便患者获取。

中心成立健康教育讲师团，动员组织老年人等慢性病高危人群及患者在老年活动中心等场地举办慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等讲座。规范高血压、糖尿病俱乐部工作，制定俱乐部章程，明确了会员享有的权利和应尽的义务（患者会员每6个月免费测血糖1次，每年免费测血脂1次；非患者会员参加俱乐部活动４次以上免费测血糖1次，８次以上免费测血脂1次），以提高居民的参与热情。

在各社区（村）设置了慢性病防治健康教育宣传栏，内容每季度至少更换一次。充分发挥村（社区）级公共卫生联络员队伍的作用，由街道组织每季度召开一次公共卫生联络员会议，布置慢性病防治健康教育宣传栏更换、慢性病防治知识宣传册发放等工作。

三、加强重点慢性病患者的管理，减少并发症

继续开展脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病的发病报告工作，并加强监督检查，使漏报率控制在5%以下。 月份开始开展35岁及以上门诊首诊患者测血压工作，检测率要求达95%以上，并制定了相应的奖罚制度。利用日常诊疗、居民健康建档和健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者，提高发现、登记率。加强慢性病患者的随访管理，对辖区内的高血压病、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤患者每季度至少随访一次，高血压病人实行分级管理，免费为糖尿病人每半年测量一次血糖，每年测量一次血脂，提高患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

制订双向转诊工作制度，将符合转诊条件的患者及时转到上级综合性医院进行治疗，对上级医院下转的病人进行继续治疗及随访服务。

四、加强高危人群的管理与干预，减少发病率

对通过日常诊疗、居民健康建档和健康体检等多种途径发现的正常血压高值、糖尿病前期、超重或肥胖、血脂异常人群及60岁以上老年人，建立个人健康档案，纳入高危人群管理。

以健康讲座、免费测血压、义诊等多种形式向高危人群提供健康教育及健康咨询，评估个体的危险因素状况，制定个体化干预计划，改善其生活行为方式，并定期进行随访（每季度一次）。

五、存在问题与困难

(一)、由于社区卫生服务工作尚处于起步阶段，老百姓对社区卫生服务中心提供的免费服务往往持怀疑态度，不理解、不配合的情况比较多见，给健康建档、上门访视等工作造成一定难度。

(二)、中心位于区政府所在地，人口比较密集，平时医疗业务繁忙，而社区责任医生都在临床一线工作，健康建档、慢性病人随访等工作只能利用业余时间完成，而且本街道有常住人口8万余名，其中60岁以上老年人1万余名，工作压力较大。

1、开展居民健康状况调查，完成社区诊断：在疾控中心指导下完成了居民健康状况调查方案和调查表的设计工作， 月 旬开始入户调查，计划 月 旬完成调查工作，并将调查资料录入计算机数据库进行统计分析， 月底完成社区诊断工作。

2、加强与各社区（村）老年协会的沟通联系，以老年活动中心为平台，利用集中活动的机会开展老年人健康建档、重点人群集中随访、健康教育讲座等，提高居民配合程度，缓解社区责任医生工作压力。

3、开展60岁以上老年人及困难群体免费体检工作，及时发现高血压、糖尿病等慢性病人及正常血压高值、糖尿病前期、超重或肥胖、血脂异常等高危人群，并按要求进行随访管理。

4、印制慢性病防治知识宣传册，通过公共卫生联络员、老年协会、村民小组长等发放到居民手中，进一步提高居民常见慢性病防治知识知效率。