何谓蝴蝶效应？1979年12月，洛伦兹在华盛顿的美国科学促进会的一次讲演中提出：一只蝴蝶在巴西扇动翅膀，就有可能会在美国的德克萨斯引起一场龙卷风。他的演讲和结论给人们留下了极其深刻的印象。从此以后，所谓“蝴蝶效应”之说也就不胫而走，名声远扬了。

从科学的角度来看，“蝴蝶效应”反映了混沌运动的一个重要特征：系统的长期行为对初始条件的敏感依赖性。一只蝴蝶在巴西扇动翅膀，本是初始条件的一个十分微小的变化，但其“长期”效应却是有可能会在美国的德克萨斯引起一场龙卷风的根本差别。

井下车间通风工段组电工班的职工日常作业习惯、班组自主安全管理力度和全工段职工安全意识教育中存在着不足。因此，他们由浅入深地挖掘问题的根源、解决问题的办法、防止问题再次发生的有效措施，对职工的工作习惯和班组自主安全管理做了进一步的规范，坚持安全管理“处理一起、追查一起”。前不久召开的工段安全生产内控管理会上，段长邹永安讲述了一个发人深省的“电磁炉”的故事：前一段时间，矿工会安全督查组到井下巡查， -410米水平变电所一名职工因在晚饭时间发现加热饭菜的电磁炉坏了，于是到-270米水平借电磁炉，从而导致只有一人在岗位作业。督查组随即对这一行为当场进行了指正，同时建议该工段针对此事采取有效措施予以防范。

本为方便岗位职工的家用电器在生产现场竟酿成了妨碍安全生产的隐患。通风工段段长邹永安说什么也不服这口气。第二天，他就立即组织电工班、司泵班和全工段一长两员召开安全分析会，不但处理了违纪当事人，还重点地深入分析了责任班组司泵班、相关联班“追查一批、防范一类、教育一片”，并借此机会在全工段大力开展“怎样争做尊章守纪的好人、岗位操作的能人、安全管理的忙人”和“你知道‘微’险吗？”的大讨论，一次简单违纪的“翅膀”，扇起了通风工段全员安全意识教育的龙卷风。LOcaLhOst

这一变，效果大不一样。以往也都在讲注意安全生产，区别在于：以前停留在对某件事的解决处理上，而现在从对一件事的处理升华到了对一个现象的预防和建立具体的长期有效的管理机制。

筑牢安全思想防线是实现安全管理的前提。“安全第一，预防为主”，是我们确立多年的安全生产方针，可时至今日，仍有为数不少的人并没有在思想上留下烙印，麻痹大意、侥幸心理还在作祟。有的对安全工作常常是“说起来重要，做起来次要，忙起来不要”，摆不上“第一”、“首要”的位置；有些人存在着 “各人自扫门前雪”的思想，使我们的安全“堤坝”非常脆弱。只有树立先进、科学的安全理念，培育具有时代特色的安全文化，从思想深处筑牢安全“堤坝”，才能够应对各种突发事件的考验。

安全管理是集体行为，需要全员参与；安全工作，并非一蹴而就，也不可能立竿见影，必须常抓不懈。“蝴蝶效应”在安全管理中产生之日，乃是基层自主安全管理真正有效之时。