自诉人：（身份基本情况） 被告人：（同上） 案由：（列明案件罪名） 诉讼请求： 请求法院依法惩处被告人χχχ的χχ犯罪行为。 事实与理由： ······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据） 证据来源： 此致 χχ人民法院 附：本诉状副本 份 自诉人： 年 月 日