提出手术方案,预计术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的预防措施。
四、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论。
五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。
7、死亡病例讨论制度
凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告发出后讨论,但不迟于两周。讨论由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。
8、查对制度
一.医嘱查对制度:
(1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后,须查对无误方可执行,并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。
(2)临时即刻执行的医嘱,需经二人查对无误,方可执行。并记录执行时间,执行者签名。
(3)抢救病人时,医师下达口头医嘱,
执行者须重述一遍,然后执行。并督促医生及时补开。
二.服药、注射、输液查对制度:
(1)服药、注射、输液前必须严格执行"三查七对"。
三查:操作前、操作中、操作后查;
七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。
(2)备药前要检查药品质量,注意有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂痕,有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。
(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。
(4)易过敏药物,给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时,要经过反复核对,用后要保留安瓿,以便必要时查对。给多种药物时,要注意有无配伍禁忌。
(5)发药、注射时,病人如提出疑问,应及时查清,方可执行。
三.输血查对制度:
(1)查采血日期,血液有效期,血液有无凝块和溶血,血袋有无漏气,裂痕。
(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符,交叉配血试验有无凝集反应。
(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。
(4)输血前需经两人核对无误方可执行。
(5)输血完毕,短期内保留血袋,以备必要时检查。
四.手术病人查对制度:
(1)术前准备及接病人时,应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药,药物过敏试验结果,按要求摆好体位。
(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求,手术器械是否齐全。
9、病案管理工作制度
1.日常管理
(1)凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案,进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接制度。
(2)住院病案不外借。使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后,做一次软盘备份,一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务;
(7)外单位的检索查询,应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信,并做好登记,原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
2.病案供应
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经科主任批准。
(4)下列情况可提供病案,但必须于当日归还:尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后,可提供复印材料)。
3.病案编目
(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的icd编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确。
4.病案交接
(1)凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时,由值班人员一并送交出院者病案,住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案,住院处概不结账。
(3)病案室每日到住院处回收出院病案,并向住院处验收签字。
(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修,质控室审修完毕后送回病案室,交接时须办理签字手续。
(5)特别情况较急出院者,病房不能立即填写完的病案,由科主任注明情况,可以在出院后3天内到病案室填写。
(6)送(转)交病案单位,无接收部门人签字,如果发生病案缺号、丢失,由送(转)交病案单位负责;已签字的,由签字单位负责。
(7)凡丢失1份病案者,当事人赔偿人民币1000元,丢失重要病历者,除罚款外同时给予纪律处分。
(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室内阅毕归还。必须借出时,应填写借阅申请单;10份以内由医务科科长批准,10份以上经业务院长批准,但一次不得超过30份,每份交押金20元后,方可借出,两周内归还,逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。
(2)借阅病案凡丢失1份者,除没收押金20元外,按医院有关规定处理。
(3)院外和本院非医教人员,不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案,凭科主任批准证明,但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时,由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案,需经业务院长批准,可提供复制材料。法医鉴定需用病案,凭司法部门公函,经院长批准后,交付押金50元,可摘录或复制,当日归还。
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