论文关键词：新型农村合作医疗 筹资机制 现实矛盾 多元重构
论文摘要：建立科学、稳定、可持续发展的筹资机制是新型农村合作医疗制度良性运行和协调发展的前提和基础。本文通过对新型农村合作医疗筹资现状及发展过程中出现的矛盾进行研究和分析，结合作为大都市郊区农村代表的上海市金山区完善新型农村合作医疗筹资机制的经验，提出了完善新型农村合作医疗筹资机制的思路和办法。
新型农村合作医疗制度是建设社会主义新农村的制度保障之一，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主要内容的农民医疗互助共济制度。［1］资金筹集是建立新型农村合作医疗制度的首要问题，也是这一制度得以有效运行的前提条件。因此，为确保新型农村合作医疗制度良性运行和协调发展，我们必须探索和完善科学、有效、稳定、可持续发展的筹资机制。
1 新型农村合作医疗筹资机制演变历程
新型农村合作医疗制度是解决“三农”问题、造福广大农民的德政工程。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确指出：“要逐步建立以大病医疗统筹为主的新型农村合作医疗制度......实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的政策，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年按人均由10元提高至20元安排合作医疗补助资金，地方财政相应增加10元，财政确实有困难的省（区、市）2006年、2007年分别增加5元，在两年内落实到位。lOCALhoST东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区的筹资水平。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要有省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例分摊。从2008年起，各级财政对参合农民的补助提高到每人每年80元，其中中央财政对中西部地区参合农民按40元给予补助，并对东部省份按照一定比例给予补助，同时要求地方财政相应提高补助标准，确有困难的地区可以分两年到位。地方增加的资金，应以省级财政承担为主，尽量减少困难（区、市）的负担。
集体经济组织扶持力度按照《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定执行，要求有条件的乡镇集体组织应对本地新型农村合作医疗给予适当扶持，扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，集体出资部分不得向农民摊派。
农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，新型农村合作医疗个人缴费金额各地区有所不同，2008年以前，我国大部分地区的缴费标准是每人每年10元。2008年开始农民个人缴费由每人每年10元增加至20元，困难地区可以分两年到位。
2007年以前，新型农村合作医疗筹资顺序是自下而上的，即地方政府出资是以农民出资为前提，中央政府出资是以地方政府出资为基础的。从2007年开始，中央财政采取“当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补”的办法，以每年1月1日至12月31日为一个运行年度，按年与省级财政结算中央财政补助资金。这就意味着从2007年开始，新型农村合作医疗筹资顺序是自下而上的筹资顺序改变为自上而下的筹资顺序，即由国家财政按照农民人头预拨新型农村合作医疗补助资金，然后由地方财政按照中央预拨的资金加以配套，最后凭已到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分。
新型农村合作医疗筹资制度具有鲜明的时代特征，与传统的合作医疗筹资相比，筹资渠道更加多元化，政府作为独立筹资主体的责任更加明确、突出，统筹层次进一步提高，充分体现了风险共担原则。新型农村合作医疗筹资结构与筹资增长模式是基于新农合的历史背景、农民的认知程度及制度实施进程所作出的合理选择，具有一定的必然性。［2］
2 新型农村合作医疗筹资机制的现实矛盾
2.1 自愿参与原则与社会保险强制性的矛盾
科尔曼的理性选择理论认为，信任意味着要将自己拥有的资源主动交到他人手里。［3］新型农村合作医疗制度是个人、集体和政府多方筹资，以农民自愿参加为原则，同时农民的参合率成为新型农村合作医疗制度持续发展的关键，所以，该制度的良性运行要求农民对新型农村合作医疗制度具有理性的认知和科学的理解，但这恰恰是中国农民所缺乏的。再加上农村合作医疗制度经过短暂迅猛的辉煌之后，呈现“网破、断线、人散”的沉寂局面。［4］对农民来说新型农村合作医疗制度又有“十年井绳”的担忧。另外，新型农村合作医疗制度的“自愿参与原则”在减轻农民抵触情绪的同时，也带来了“逆向选择问题”：容易生病的人群愿意参合，身体健康的人群不愿意参合，其结果是参合率降低，甚至医疗费入不敷出。以上这些客观因素都严重影响了参合率，偏离了这一制度的设计目的。但是，作为一种具有社会保险特性质的合作医疗制度，它客观上要求扩大覆盖面，以达到保险的大数法则，即参合率越高，越能保证资金的收支平衡，共担风险的能力越强。这一制度的有效供给客观上又有社会保险强制性的一面。所以，自愿参与原则影响了社会保险的效率。
2.2 同一缴费标准与农民不同收入水平的矛盾
我国农村地域广博，农村人口居住分散，东南沿海地区农村与中西部地区农村经济发展水平差异悬殊，不同地区的农民收入差距非常大。而我国大部分地区的缴费标准是每人每年10元的统一标准（2008年起缴费标准为每人每年20元），收入较高的农户往往愿意参合，而对于很多贫困农民家庭每人每年10－20元参合费用仍是一笔不小的支出。结果就是：富裕家庭积极参合，从中获益，而贫困农民仍然没有获得任何保障，这违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。
2.3 集体经济组织改制与筹资结构稳定的矛盾
随着我国经济体制改革的逐步推进和城市化进程的推进，大部分农村集体经济组织进行了改制和重组，所有权和管理、经营权发生了变化，导致集体经济组织资金投

[1] [2] [3] 下一页