关键词：农村/合作医疗制度/治理结构/转型
众所周知，在20世纪60—70年代，我国以社区为基础进行筹资和组织的农村合作医疗以其可及性和可得性惠及多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[1]到20世纪80－90年代，随着经济社会转型，大多数地区合作医疗解体。2003年以来，政府把重建合作医疗作为建立农村医疗保障的主要政策手段，全国许多地方都在推进新型合作医疗制度的试点，但由于其发展方向不清和理论研究滞后等原因，新型合作医疗制度被认为是目前最具争议的改革措施之一。为此，本文将从治理结构这一视角聚焦以下问题：传统合作医疗制度是什么样的制度安排，为什么传统合作医疗制度在当时的农村是可行并有效的？新型合作医疗制度的治理结构内涵是什么？如何完善新型合作医疗制度的治理结构，使之有效？下面力图通过对上述问题的研究，重新定位新型合作医疗制度的发展方向。
一、我国传统农村合作医疗制度的治理结构
（一）传统合作医疗制度的缘起和演变
在建国初期，严峻的国内外*经济形势，对国家安全构成了巨大的威胁，出于对国防*的考虑，模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略就成为必然。但我国经济发展水平较低，工业基础薄弱，农业剩余产品是国家工业化的主要原始资本，国家有而且只有通过工农业产品交换剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业化。因此，为全面推进工业化，建立了以户籍制度为代表的城市壁垒，通过户籍所对应的票证体系把生产和生活资源滞留在城市中，同时，进一步推进二元经济和社会结构，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别，在资源较为短缺的情况下，特别是工业化的取向使保护工业部门的劳动力成为了整个公共政策的首选目标和价值定向。LoCalhoSt[2]国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，即从50年代初开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。而缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药问题。
在我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗保健制度，是1955年农村合作化高潮时期，山西、河南等省农村出现了一批由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，解决看不上病的问题。这种自发性的互助互济形式是短暂的，这是因为任何社会的制度变迁，实际上都含有利益关系的调整和分配。在多边力量参与、影响和交易的构成中，不同社会力量会被拉人*秩序的舞台，各种分散利益将被组织化，并被传递到社会*体制中，以避免非制度化力量在体制外的集结。[3]科克汉姆通过对发达国家和发展中国家的医疗保健制度研究也表明：无论是社会化的医疗保健体系还是分散化的医疗保障体系，各国政府实际上都对医疗保健实行直接和间接的管理和控制。[4]
1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。政府对农村医疗保健公共问题采取行动的标志是卫生部于1959年11月在山西省稷山县召开了全国农村卫生工作会议之后，在卫生部写给中共中央的报告中及其附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》中提出：“关于人民公社的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱；一种是实行人民公社社员集体保健医疗制度。根据目前的生产力发展水平和群众觉悟等实际情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜”。1960年2月，中共中央转发了卫生部的报告及其附件，认为“报告及其附件很好”，并要求各地参照执行。从此，合作医疗便成为政府在我国农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。
1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。合作医疗全面推行是在1966年以后的“文化大革命”期间，毛泽东亲自批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，并发表了“合作医疗好”的指示。在当时的*气氛下，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队建立了医疗卫生机构，形成了较为完善的*预防保健网。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗。随后在1978年五届人大通过的《中华人民共和国宪法》第三章第五十条规定“劳动者在年老、生病或丧失劳动能力的时候，有获得物质帮助的权利”，1979年，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社根据宪法和当时的实际情况，联合发布了《农村合作医疗章程》（试行草案），其中第一条和第二条对农村合作医疗的性质做出了规定：“农村合作医疗是人民公社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业”：“根据宪法的规定，国家积极支持、发展合作医疗事业，使医疗卫生工作更好地为保护人民公社社员身体健康，发展农业生产服务。对于经济困难的社队，国家给予必要的扶植”。[5]
从上述对合作医疗制度缘起和演变的分析中，我们看到，在建国初期，国家虽然没有把城镇医疗保障制度延伸到农村，但也没有放任不管，而是积极从外部干预农村医疗制度的建立，把农村合作医疗建立纳入到全国经济社会总体制度中，但限于当时国家的财力，对农村合作医疗采取了“国家农村医疗制度社区办”的发展路径。
（二）传统农村合作医疗制度的治理结构
由于我国农村合作医疗是在特定历史时期下，所形成的特殊制度安排，与国外社会福利制度相比有其独特的表现形式，从治理结构来看，它形成了公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜”结构：
公助结构外部化，即政府对医疗服务、医疗资源供给等方面的控制和垄断，对合作医疗起到了支撑作用。它主要包括：（1）国家拥有所有的医疗机构，既没有私人健康保险公司也没有私人开业医生，政府

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