利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府控制了所有的医疗服务供给渠道。（2）政府控制了所有药品渠道，控制了药品价格；（3）政府负责对地方病预防的资助；（4）政府负责培养农村医生。
民办结构内部化，即政府对农村基层卫生机构没有财政拨款，主要依靠生产队公益金提取、农民缴纳保健费来保证经费来源，实现“合医合防不合药”的预付制的社区医疗模式。它主要包括：（1）参加农村合作医疗的农民需缴纳一定的保健费；（2）农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；（3）医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；（4）公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款；（5）在管理上，实行村办村管理、村办乡管理、乡村联办型、乡办乡管理等等。
从治理结构上看，公助结构强度取决于对医疗服务、医疗资源供给等方面控制的强弱和*权威治理的认同大小。民办水平与集体经济强弱和农民的收入多少有直接的关系。而任何一种医疗制度的治理结构是否有效都看能否化解供方诱导需求[6]、逆向选择[7]和道德风险[8]这三大难题，在农村还要解决医疗服务的可及性和可得性问题，而传统合作医疗制度在一定程度上化解了这些问题：
（1）在供方诱导需求问题上，虽然传统合作医疗供方医疗服务机构是医疗服务的垄断者和价格的制定者，但医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持；卫生室的房屋和器械由大队投资；流动资金和人员经费主要是生产队拨款。也就是说，无论是赤脚医生（兼职的乡村卫生人员）、公社卫生员，还是县级及以上医疗机构的医务人员，其收入由集体或国家规定，医疗服务机构和服务人员其收入福利与医疗服务的供给量无相关，不存在提供过多服务的激励机制。这在一定程度上抑制了供方诱导需求。
（2）在逆向选择问题上，虽然传统合作医疗强调自愿原则，但实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题。在当时，*上的高度重视和强大的*动员力使合作医疗获得了强大的外部支持，人民公社作为基层社会组织，全面掌握了所管辖范围内*、经济、文化等权力，任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择，无论是逆向还是正向。[9]
（3）在道德风险问题上，在计划体制下，药品的数量、质量和价格等是配给的，药商的行为对于合作医疗制度而言是没有影响的，同样，医院是公立的，不存在获利和创收，对农民健康保险来说也是一个外在变量。即在计划经济下的低成本医疗递送（供给）体系，可以有效地同合作医疗整合，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，并实施低价供给策略；药品价格也受到国家的计划控制，保持在较低的水平上。由于不存在高价高回报的激励机制，赤脚医生以及各级医疗服务提供者们，在道德风险上能很好规避。
（4）在农村医疗服务的可及性和可得性问题上，[10]其一，政府通过恢复振兴中医，强调使用中医的草药和技术，由于大量的廉价中草药和自制成药充实了卫生室、土药房，减少了合作医疗经费的开支，减轻了农民的负担；其二，政府通过赤脚医生的培养，做到了“有病早治，无病早防”、“小病不出组，大病不出村”。
从上述分析中，我们发现以社区为基础进行筹资和组织的农村合作医疗有两个重要的基础：一是合作医疗制度是嵌入在社会结构中，并被制度化的，公助结构外部化是合作医疗运行的框架，*权威是其治理机制；二是成员的互济互助以及合作自组织与社队组织是天然的重合。
二、转型期传统合作医疗制度的解构
随着经济社会转型，合作医疗制度发展受到了前所未有的冲击，并迅速衰落，原因是多方面的：
（1）随着农村联产承包责任制改革的进行，分级管理的财政体制的确立，使合作医疗基金筹资面临危机。农村合作医疗中的“合作”，指的是农民之间相互合作和集体与个人的合作，而且历来是以集体出资为合作的“大股”，农民个人只缴很少的一部分。这样的“合作”在农业合作化和“三提五统”时没有什么问题，因为个人部分由集体代扣，集体有足够的经济支付该集体负担的部分。农村实行“费改税”之后，集体没有扣缴合作医疗费的权利和机会，个人部分只能上门收缴，加上目前农村人口流动性强，这部分收缴到帐出现了明显的问题；还有许多经济薄弱的地区在“费改税”后成了“吃饭财政”，不少村组甚至负有债务，根据没有出资参与“合作”的能力；同时乡镇企业的改制，加剧了公共积累的大幅度下滑，出现了合作医疗基金筹资困难等等问题，这些问题造成了基层合作医疗组织流于形式或自行解体，出现了集体合作医疗无法维持，乡村医生个人承包、私人开业，农村预防保健工作难以实施等问题。到1998年，全国第二次卫生服务调查时，我国87.4%的农民已完全是自费医疗[11].
（2）在市场转型的大背景下，中国医疗服务体制改革的最核心特征便是几乎所有的医疗服务提供者都从原来几乎完全依赖政府财政拨款的公立机构，转型为以服务换取收入的组织，即使是公共卫生机构（例如防疫站））也不例外。在农村，医疗服务递送体系呈现民营化的趋势，据统计，到1998年，全国大约50%左右的村卫生卫生室已变成个体医疗点，[12]还有一些卫生室在形式上承包给卫生员，但实质上由于村委员会放弃了管理而与个体医疗点没有什么差别；同时，在医药供给市场化的情况下，政府对药品销售环节管理监督不力。在这种情况下，面向市场是乡镇卫生院的必然选择，但医疗市场并没有完全放开的情况下，形成了个人沿农村卫生网络（乡、村卫生院）承包，垄断农村医疗市场的局面，使农村医疗服务市场替代性很低，无论是民办还是公立，所有卫生服务提供者均以按项目付费的方式向病人收费。在激励结构发生变化之后，供方诱导下的过度消费问题也在乡村医疗部门出现，各级卫生机构和卫生从业人员都不再有主动降低医药成本的动力。日益面向市场不可避免地导致了医疗服务领域中最为经典

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] 下一页