| 中西医结合治疗中老年股骨颈骨折的疗效探讨 |
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【关键词】 股骨颈骨折；治疗；中西医结合
股骨颈骨折是一种临床上多见于中老年人的常见疾病，其发病率高，并发症多，骨折愈合困难，且易发生股骨头缺血性坏死。我科自1998年9月～2006年4月分别采用闭合复位加三枚可折断式加压螺钉和空心加压螺钉内固定，配合内服本院中药制剂治疗不同类型的中老年人新鲜股骨颈骨折67例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 67例中男28例，女39例，年龄56～92岁，平均64岁。左侧30例，右侧37例。骨折按Garden分型［1］:Ⅰ型6例，Ⅱ型20例，Ⅲ型36例，Ⅳ型5例。骨折按部位分类:头下型36例，经颈型26例，基底型5例。受伤原因：平地跌伤41例，交通事故伤10例，高处坠落伤16例。受伤至手术的时间：3～10天，平均5.3天。
1.2 治疗方法 全部病例均在入院后24 h内行皮肤牵引或下肢骨牵引。无移位或有轻度移位骨折，行踝套皮牵引或胫骨结节骨牵引，完善术前检查和准备，3天后行手术治疗；有移位骨折，则行胫骨结节或股骨髁上骨牵引，牵引5～7天后，予床头摄片复查，骨折位置满意后，开始行手术治疗。
1.2.1 应用可折断式加压螺钉治疗 患者股骨颈骨折复位后，维持牵引下（包括未移位骨折）送入手术室，先予C臂X线机透视检查，若骨折位置不满意，予重新复位，将伤肢内旋外展位固定于牵引架上。消毒铺巾后，在C臂X线机下定位(将一根克氏针用胶布固定于髋前部皮肤上)，然后根据定位针的方向，于股骨粗隆下4～5 cm处将一根导针钻入股骨颈，针尖位于股骨头软骨面下方0.5 cm处。在此导针近端1.5 cm向前、后各1 cm处，将另2根导针平行钻入股骨头颈部，C臂X线机透视检查导针位置，要求三根导针呈倒立的三角形位置。按导针进入的深度测出所需折断加压螺钉的长度，选择合适长度的螺钉。沿三根导针进针处作皮肤小切口，每拔出一根导针后拧入一枚折断式加压螺钉，折断尾杆后，钉尾帽埋于皮下，缝合皮肤。
1.2.2 应用空心加压螺钉治疗 患者术前处理同上。无移位的股骨颈骨折，可直接开始手术。对于有移位的股骨颈骨折，则需先行手法复位，力争达到解剖复位或近解剖复位。麻醉后，患者取仰卧位，患侧垫枕抬高臀部，患肢保持外展内旋位。消毒铺巾后，在C臂X线机下定位，然后根据定位针的方向，于股骨粗隆下4～5 cm处将一根导针钻入股骨颈，针尖位于股骨头软骨面下方0.5 cm处。沿导针纵向切开皮肤1.5～2 cm，直至骨皮质，行骨膜下剥离，在此导针近端1.5 cm向前、后各1 cm处，将另2根导针平行钻入股骨头颈部，C臂X线机透视检查导针位置，要求三根导针呈倒立的三角形位置。经C臂X线机透视证实螺钉未穿出股骨头颈，顺导针拧入合适长度的空心加压螺钉，钉尾部紧贴股骨外侧皮质，用力旋紧。拔除导针，缝合皮肤。
1.3 术后处理 术后应用抗生素3～5天，术肢穿“丁”字鞋固定于轻度外展、中立位2～3周，早期行床上股四头肌收缩活动锻炼。术后早期伤肢水肿、疼痛，可予服用活血祛瘀、消肿止痛中药伤科Ⅰ号合剂（本院制剂）；中期伤肢水肿、疼痛减轻，服用活血止痛，和营续骨中药伤科Ⅱ号合剂；后期以舒筋活络、补益肝肾为主，可用伤科Ⅲ号合剂。对于年老体弱患者，可提早使用补益肝肾、强筋壮骨中药。1～2个月后，开始扶拐下地练习不负重行走。定期行X线片检查，直至骨折愈合后开始负重行走锻炼。
2 结果
两组共随访55例，占82%。随访时间5～10年。两组患者患髋功能评定按Harris评分标准评定，即功能47分，疼痛44分，关节活动5分，畸形4分，总分为100分，获90～100分为优，获80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，评定结果:优40例，良19例，可5例，差3例。优良率93.5%。差3例，均为股骨头缺血坏死。
3 讨论
股骨颈骨折后，由于骨折端的移位以及血液供应的破坏，容易造成日后骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。故解剖复位是骨折治疗取得好的疗效的前提。术中选择螺钉的长度要合适，钉尖距离股骨头软骨面0.5 cm，螺纹钉的螺纹部分必须全部拧过骨折线，这样才能对骨折端起到加压作用，否则会导致骨折端产生分离趋势，致骨折端不愈合。另外早期功能锻炼不当和过早负重行走也是造成骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的原因。
采用三枚可折断式加压螺钉或空心加压螺钉内固定治疗中老年人新鲜股骨颈骨折，可使骨折断端间紧密接触，维持一定的压力，并且具有抗旋转和抗剪力作用，防止骨折端再移位。克服了单枚加压螺钉不能抗旋转应力及多枚骨圆针易发生针体松动退出的缺点，是一种符合生物学原理稳定和牢固可靠的内固定方法。螺纹钉直径较小，对股骨头颈骨质及血管损伤小，对股骨头的血运影响小，可以提高股骨颈骨折愈合率，降低股骨头的坏死发生率。适合于闭合复位满意，股骨颈后侧无严重骨缺损的新鲜股骨颈骨折，特别是全身状况差，不能耐受其他较大手术的老年患者。而采用空心加压螺钉可以减小骨内压，有利于股骨头血供的重建，减少头坏死，促进骨折的愈合。近年来已逐渐弃用可折断式加压螺钉。
股骨颈骨折以中老年人多见，女性多于男性。大于55岁的中老年人，约有75%的骨折与骨质疏松有关。中医将骨质疏松症的病因归结为肾虚的依据是“肾主骨”的理论，“肾藏精，主骨生髓，”是中医肾脏的主要功能，这一理论源于《内经》，《素问·宣明五气篇》云：“五脏所主，……肾主骨”。《素问·六节藏象论》亦言：“肾者主蜇，封藏之本，精之处也，其充在骨”。可见，肾对骨起着主宰作用，肾精充足则骨有所养，骨的生长发育有赖于肾中精气的充盈，精气亏虚则易使骨失所养，从而导致骨质疏松症的发生［2］。而中医药在治疗肾虚方面却有着独到的疗效。补肾中药不但对骨吸收有一定的抑制作用，而且能使骨代谢活动增强，从而促进骨的形成，这显然有利于骨质疏松的治疗［3］。
经皮（或小切口）加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折，有下列优点：(1)闭合穿针固定，手术创伤小，操作简单，手术时间缩短。有利于老年患者早期康复；（2）采用3枚加压螺钉呈倒三角形分布，具有良好的抗旋转、抗剪力作用，稳定性良好，固定牢靠；（3）缩短卧床时间，可减少老年患者长期卧床引起的各种并发症，提高老年人的生存质量；(4)术后护理方便，患者可早期扶拐下床活动。
总之，采用可折断式螺钉与空心加压螺钉内固定，配合内服中药治疗中老年股骨颈骨折，具有手术操作简单、固定牢靠、创伤小、手术时间短、疗效满意等优点，值得临床推广应用。 |
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