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【摘要】 目的 探讨甲状腺癌颈淋巴结清扫术后淋巴管漏和乳糜漏的原因，诊断及处理体会。方法 回顾分析842例甲状腺癌行颈部淋巴结清扫术及术后发生淋巴管漏或乳糜漏的25例患者的临床病历资料。结果 术中发现胸导管损伤5例，予结扎处理，术后未发生乳糜漏或淋巴瘘。术后发生淋巴管漏14 例，左侧4 例，右侧10例；发生胸导管漏11例；左侧10例，右侧1例。所有患者都给持续负压引流及局部压迫处理，部分患者给予饮食控制和肠外营养支持治疗。淋巴管漏的14例患者于1周内治愈，胸导管漏的8例于2周内治愈，其余3例超过1月，最长1例45天治愈。结论 术中恰当的处理可以有效避免术后淋巴管或胸导管漏的发生，术后一旦发现淋巴管漏或胸导管漏应及时给予持续负压引流，局部加压包扎和合理的饮食控制及及营养支持等保守治疗可获满意疗效。
【关键词】 甲状腺癌 颈淋巴结清扫术 淋巴管漏 乳糜瘘 治疗
【Abstract】 Objective To investigate the cause of lymphatic vessel leak and chyle leakage following neck dissection in papillary thyroid cancer patient. Methods 842cases were performed neck dissection, among them, 25 had postoperative lymphatic vessel leak or chylous fistula were retrospectively analyzed. Results Intraoperative chyle leakage was observed in 5 patient, all on the left side and all controlled by suturing chyle fistula, thus avoiding postoperative leakage. lymphatic vessel leak occurred in 14 patients,10 in right, 4 in left; chylous fistula occurred in 11patients,10 in left,1in right. High negative pressure drainage and pressure dressing were applied in all patients, reasonable dietry control and perenteral nutrition support were applied in partial patients.Lymphatic vessel leak stopped in 14 patients within one week, 8 of chylous fistula stopped within 2 weeks, the other 3 stopped one month later. None of them underwent reoperation.Conclusion Postoperative lymphatic vessel leak or chylous fistula can be avioded by careful neck dissection in at-risk area duing operation. Proper postoperative conservative management is of great help when leakage occurred.
【Key words】Thyroid cancer Neck dissection Chyle leakage Management
颈部淋巴结转移为甲状腺癌最常见的转移方式，手术根治及淋巴结清扫仍为治疗的主要手段[1]。术后发生乳糜漏为棘手并发症，我院自1998年-2007年共开展颈淋巴结清扫的甲状腺癌手术842例，术中发现左侧胸导管瘘5例，进行缝扎处理，术后无一例发生乳糜漏。25例发生术后淋巴管漏及胸导管漏，均经非手术治疗治愈，现报道如下:
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组25例，女性17例，男性8例，年龄19～69岁。18例以甲状腺包块和/或颈淋巴结肿大就诊，2例为颈淋巴结活检发现甲状腺癌转移，5例为甲状腺癌根治术后同侧颈部淋巴节转移再次手术。所有病例术后病理学检查均证实为甲状腺乳头状癌并颈淋巴结转移。
1.2 方法
所有病例均于全麻插管下手术。对术前已经确诊的16甲状腺癌并广泛颈部淋巴结转移的患者直接行同侧或双侧的颈部淋巴结清扫，其中9例为术中冰冻病理学检查证实为甲状腺乳头状癌并发现同侧颈部淋巴结转移行同侧颈部淋巴结清扫。对肿瘤浸润严重的8例行传统颈部淋巴节清扫术，其余17例行功能性颈淋巴节清扫术。均要求清除二腹肌平面以下、斜方肌前缘，锁骨上缘气管侧壁范围内的淋巴脂肪组织，深面要求达前斜角肌、膈神经和甲状颈干平面。术后胸骨切迹上另开口置“24号T管”负压引流，3天后负压引流量大于300ml或呈乳糜样引流液；或拔出引流管后引流管口大量清亮淡黄色溢液或锁骨上窝处明显肿胀积液而排除感染，诊断为淋巴管漏或胸导管漏。对已经拔出引流管的12例，4例经原引流口重新植入引流管引流，8例经锁骨上窝切口处重新置管引流。所有患者均同时给锁骨上窝处的加压包扎处理。淋巴管漏的患者给予普通饮食，胸导管漏的患者给予饮食控制处理，乳糜漏液较多的3例给禁食及肠外营养支持治疗。
2 结果
术后发生淋巴管漏14例，右侧10例，左侧4例，引流液为淡黄色清亮液体，均于1周内引流量明显减少，拔出引流管。11例胸导管漏者，左侧10例，右侧1例，引流液为乳白色，8例经处理于2周内乳糜漏停止，拔出引流管，3例超过1月才停止漏液，最长1例为45天。所有患者均经非手术治疗治愈，无1例经再次手术处理，亦无1例发生皮瓣坏死、感染等并发症。
3 讨论
3.1 颈部淋巴管的解剖特点
颈部淋巴管包括左侧的胸导管和右侧的右淋巴导管。右淋巴导管长约1.5cm,引流右侧头颈部、右上肢、右肺、心脏右半和肝脏凸面等器官的淋巴液。横穿前斜角肌内缘进入颈部右侧并有颈管，锁骨下管及右支气管纵隔管汇入，于右锁骨下静脉与右颈内静脉交接处汇入右锁骨下静脉。
胸导管起源于腹腔乳糜池，在胸主动脉弓高度斜向左侧，沿脊柱左侧上行，从第一胸椎水平在食管于锁骨下动脉之间上升，至第六或第七颈椎水平横过左颈动脉鞘后方，呈弓状向外转向下，高于锁骨3～5cm，其后有椎动脉、椎静脉、锁骨下静脉、甲状颈干和前斜角肌，其前有颈总动脉、颈内静脉、迷走神经和喉返神经，最后汇入左颈静脉角或左锁骨下静脉，同时接受来自颈深淋巴结的颈管，同测液下淋巴节的锁骨下管及左支气管纵隔管，汇集了双下肢、腹部（除外肝脏凸面）、左上肢及左侧头颈部的淋巴液。
3.2 损伤原因及表现
甲状腺癌并颈淋巴结转移的淋巴结清扫术包括传统的颈淋巴结清扫和改良的颈淋巴结清扫，均要求清除二腹肌平面以下、斜方肌前缘，锁骨上缘气管侧壁范围内的淋巴脂肪组织，深面要求达前斜角肌、膈神经和甲状颈干平面。由于各淋巴管的走行位置不规则，管壁菲薄，交织呈网状，且有脂肪组织包绕，手术时难以确认，术中在清除颈深下组淋巴结时未能仔细结扎就可能导致主干及各属支的损伤。此外由于肿瘤的浸润压迫或手术疤痕的粘连，可直接损伤或撕裂胸导管主干，出现乳糜漏。
临床上观察到，没有淋巴管漏或胸导管漏的患者，淋巴结清扫术后颈部负压引流液逐渐由血性转为淡血性，至清亮，并且量明显减少，通常于3～4天可以拔除引流管。本研究中未拔除引流管的13例三天后引流液无明显减少，12例为拔除引流管后明显的颈部肿胀，皮瓣下积液或引流管口大量淡黄色清亮溢液，4例经原引流口重新植入引流管引流，8例经锁骨上窝切口处重新置管引流。18例为淡黄色清亮引流液，约400ml/日，7例为乳白色液体，量约150～1500ml/日不等。Erisen等[2]学者通过术后1d引流物中甘油三脂和胆固醇检测来早期诊断乳糜漏。因此，胸导管损伤的乳糜漏诊断不难，可根据乳糜样的引流液可确诊，若胸导管属支或右淋巴导管及其属支的损伤可表现为手术3～4天后持续大量的淡黄色清亮引流液可确诊；若引流管拔出者则表现为锁骨上窝处明显肿胀积液而非感染所致。尽管胸导管位于左侧，但也有右淋巴导管损伤后出现乳糜漏的报道，本研究中乳糜瘘的11例中1例为右侧颈淋巴结清扫术后发生。 3.3处理体会
Roh等[3]报道,报道颈淋巴结清扫术后的乳糜漏的发生率高达8.3％，本研究为3％。如处理不当，可至淋巴液或乳糜液的积聚引起皮瓣漂浮坏死、感染甚至累及颈部大血管至致命性大出血等严重并发症。为避免严重并发症的发生，术中仔细的操作避免损伤，术中应仔细检查及时发现损伤并给予修复或结扎处理，但术后以一旦发生，及时处理可获满意疗效[4]。
本组25例均经及时有效的非手术治疗治愈，措施包括：（1）通畅有效的负压引流。淋巴管漏或乳糜漏通常于术后3～4天可观察到，对未拔除引流管者可继续负压引流，保持引流通畅，对已经拔除引流管者，可经原引流口置入引流管，对不能置入或置入后引流效果不佳者，可于锁骨上窝切口处拆除缝线植入引流管。但重新植入引流管时操作应轻揉，避免动作粗暴导致裸化的颈内静脉、颈总动脉或锁骨下静脉的损伤。每日记录引流量及颜色的改变，当引流量少于10ml/日时可以拔出引流管，怀疑合并感染时应及时做病原学检查。（2）局部加压包扎。锁骨上窝或静脉角处的8字绷带加压包扎，一方面可以通过压迫消灭死腔，利于组织生长，另一方面可以通过局部的加压使淋巴管直接闭塞。本研究中也观察到10右淋巴管漏和4例胸导管属支漏的患者经一周的引流和压迫治疗达到治愈的效果。而胸导管损伤发生乳糜漏的患者，由于胸导管压力相对较大，故需较长时间压迫治疗，待其自身修复后乳糜漏可停止。本研究中11例胸导管漏者，经引流及压迫处理8例于2周内乳糜漏停止，拔出引流管，3例可能为胸导管的横断性损伤，漏液量较大，超过于1月才治愈。加压包扎的力度应控制，避免绷带过紧影响患者呼吸；（3）控制饮食及静脉营养支持。对于仅仅有淡黄色淋巴管漏的患者，可给予普通饮食，对胸导管损伤的乳糜漏患者，由于漏液丢失较多，可给予高热量，高蛋白，低钠低脂饮食，食物中宜仅含直接经门静脉吸收的中链甘油三脂，可减少乳糜液的生成。对漏液较大，经压迫和饮食控制效果不理想的患者，可能为胸导管的横断性损害，可在充分引流的同时采用禁饮食和肠外营养支持，本组漏液大于1000ml/日的3例已明显影响患者的营养和水电介质平衡，均给予禁食和肠外营养支持处理，最长的1例45天治愈。（4）抗生素应用。对机体免疫功能正常，局部无明显感染迹象的患者我们不主张全身应用抗生素，外科换药应严格遵循“有菌观念，无菌操作”，敷料浸透后应及时更换，对皮下死腔较大且漏液较多的患者和通过病原学检查提示感染存在的患者，可考虑抗生素的应用。
有学者认为，经长时间非手术治疗3～7天效果不佳或日引流量在500ml以上者或有局部皮瓣坏死等并发症者应考虑手术探察行胸导管结扎。笔者认为，再次手术探察胸导管，由于局部组织水肿及坏死，不易辨认胸导管，若盲目钳夹结扎或缝扎及有可能损伤颈交感神经或膈神经及颈部、锁骨下大血管等严重并发症，因此，本组25例患者均未行手术处理，都经非手术处理治愈。
参 考 文 献
[1] 程若川,张建明,苏艳军等. 同期双侧颈淋巴结清扫治疗高分化及髓样甲状腺癌[J]. 国际外科学杂志,2007,34(3):153-156.
[2] Erisen L, Coskun H, Basut O. Objective and early diagnosis of chylous fistula in the postoperative period[J]. Otolarygol Head Neck Surg, 2002, 126(2):172-175.
[3] Roh JL, Kim DH, Park CI. Prospective identification of chyle leakage in patients undergoing lateral neck dissection for metastatic thyroid cancer[J]. Ann Surg Oncol. 2008,15(2):424-429.
[4] Roh JL, Park JY, Park CI. Total Thyroidectomy Plus Neck Dissection in Differentiated Papillary Thyroid Carcinoma Patients[J]. Ann Surg. 2007,245(4): 604-610. |
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