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【摘要】 探讨全髋关节置换术
Key words：acetabular protrusion; total hip arthroplasty; bone grafting
髋臼内陷症即股骨头内陷超过Kohler’s线，引起关节活动受限和疼痛症状的一种疾病。原发者较为少见，病因不明；继发者可见于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨软化症、佝偻病、骨质疏松症、创伤等疾病。亦有地中海贫血继发髋臼内陷的罕见报道。治疗方法主要是行全髋关节置换术及髋臼内壁重建。重建方式有自体或异体植骨重建、骨水泥修复重建以及植骨加骨水泥联合重建［1］。近年，作者对15例I度和II度原发性髋臼内陷患者行全髋关节置换，并以自体股骨头骨或异体颗粒骨移植修复髋臼内侧壁缺损，近期随访效果满意。
1 材料与方法
15例原发性髋臼内陷症患者接受THA，其中男性7例，女性8例；平均年龄65岁（56～70岁）。5例（33.3%）为I度内陷，10例（66.7%）为II度内陷。所有患者的髋臼侧均接受了自体股骨头骨或异体颗粒骨移植，Ⅰ度内陷采用自体股骨头颗粒打压植骨，Ⅱ度股骨头内陷并伴有股骨头囊性变严重的，则需要加异体颗粒骨打压植骨，并应用多孔生物接触型髋臼假体。孔隙率为220～320 μm。髋臼内陷较严重的3例病例，将截下的股骨头去除软骨面，重新植入已处理过的髋臼内，再用髋臼锉成形，髋臼杯置入后很稳定。12例应用髋臼螺钉固定，3例术中髋臼杯足够稳定，未用螺钉。手术前后记录髋关节Harris评分，拍摄标准X线片。
2 结果
平均随访时间为3年（1～4年）。Harris评分术前平均为45分（39～60分），术后平均为85分（70～100分）。放射学表现，术前平均股骨头内陷8.8 mm（6～18 mm），术后人工股骨头平均距Kohler’s线外移10 mm（6～13 mm）。所有患者髋臼假体没有失败及髋臼侧移植骨吸收现象。术后一年经拍片证实自体或异体移植骨均与宿主髋臼骨愈合。愈合标准为X线片假体和骨床间无透亮线，CT显示髋臼和自体骨移植骨间有骨小梁连接。
典型病例,患者女性， 54岁，右髋原发性内陷畸形合并继发退行性改变，于2003年12月手术，行人工全髋关节置换手术（图1～3）。 图1、2髋臼内陷畸形的人工髋关节置换重建，54岁女性，右髋原发性内陷畸形合并严重的继发退行性变，正侧位X线片股骨头内陷，股骨头超过Kohler氏线 图3全髋关节置换术后，应用自体股骨头填充内陷的髋臼内壁，髋关节的旋转中心恢复到解剖位置3 讨论 髋臼内陷症是一种股骨头内陷突破髋臼内壁且超过Kohler’s线（坐骨内侧缘与髂骨内侧缘的连线）,引起关节疼痛和活动受限的疾病，国内鲜有报道。可为原发或继发：原发者即关节内陷症（Otto病），常累及双侧髋关节，年轻女性多发，较早出现疼痛等症状；继发者可见于Paget病、Marfan综合征、强直性脊柱炎、骨软化症、佝偻病、骨质疏松症、创伤等疾病。髋臼内陷按髋臼内缘超过Kohler’s线的距离分为3度： 1～5 mm为轻度，6～15 mm为中度，超过15 mm为重度。本病因髋臼内壁的内陷缺损和常伴股骨颈内翻畸形而需要行全髋关节置换。手术治疗的目的是恢复髋关节特别是髋臼的正常解剖位置，并防止术后髋臼假体再次松动移位。手术重建的原则为：髋关节旋转中心必须置于解剖位置，以恢复正常的关节生物力学；应用完整的髋臼缘支撑髋臼假体；髋臼内壁残留的腔隙性和节段性缺损必需重建，最好采用骨移植［2］。
曾有报道单纯使用骨水泥型髋臼假体亦可取得与植骨同样的疗效，但随后的研究认为，骨水泥型髋臼假体在轻度的髋臼突出效果较好，中度和重度突出者疗效较差。用骨水泥加强髋臼内壁，髋臼骨与骨水泥之间的松动发生率较高［1］。且骨水泥在硬化过程中的产热有可能导致原本较薄的髋臼内侧发生骨坏死，从而使假体臼杯发生移动的危险性增加［4］。目前大多数学者推荐在全髋关节置换治疗髋臼内陷症的同时行髋臼内壁植骨，如此可以减少术后髋臼假体松动及翻修手术的发生率，且植骨可以与髋臼周围骨质良好愈合，术后较少发生髋臼再次内陷［1］。Garcia-Cimbralo等对148例髋臼内陷进行分组随访研究，内壁植骨组没有一例发生松动和需要翻修，疗效明显优于单纯关节置换组，植骨块愈合良好，没有出现移植骨吸收。Herbert、Rosenberg等的研究也同样证实，行THA同时以植骨加强髋臼，远期效果较好，可以明显减少人工髋臼再次突出的危险［3］。
对于1度内陷的病人，采用自体股骨头颗粒骨打压植骨一般已经足够，而对于2度内陷的病人，有的已伴有明显的股骨头囊性变和骨关节炎的表现，如果股骨头骨量不够，可加用异体颗粒骨打压填充。在伴有较严重髋臼内陷的病例，髋臼内壁通常较薄，可用刮匙刮除残留在髋臼上的软组织，露出骨面，将截断的股骨头表面软骨祛除，置入髋臼内，再用髋臼锉成形，植骨块可与髋臼很好贴合，髋臼杯植入后也很稳定。
进一步对髋臼内陷全髋置换术后失败的原因进行分析，发现将人工髋关节置于正常解剖位置对于减少术后关节松动非常重要。通过内壁植骨，恢复髋臼正常解剖位置，是取得术后长期疗效的关键因素；人工股骨头中心与髋关节旋转中心的距离同样也是影响术后髋臼假体松动的重要因素，人工股骨头中心距离髋关节旋转中心越近，髋臼杯松动的发生率越低［2、4］。假体的远期使用寿命与畸形矫正是否充分有关。Bayley等经过长期随访，髋关节旋转中心未矫正到距离解剖位置10 mm以内，髋臼假体的松动率高达50%，而髋关节旋转中心恢复到解剖位置，其松动率仅为8%。本组15例髋臼内陷行THA加植骨，术后Harris评分改善明显，短期随访移植骨愈合良好，无假体松动。应用自体骨或异体颗粒骨移植填充髋臼配合全髋关节置换治疗Otto’s病，可获得较好的疗效，移植骨可与宿主骨很好的结合在一起。但远期效果尚有待进一步随访评价。
【参考文献】
［1］ Mibe J, Imakiire A, Watanabe T, et al. Results of total hip arthroplasty with bone graft and support ring for protrusion acetabuli in rheumatoid arthritis［J］. J Orhtop Sci, 2005, 10: 8-14.
［2］Garcia-Cimbrelo E, Diaz-Martin A, Madero R, et al. Loosening of the cup after low-friction arthroplasty in patients with acetabular protrusion［J］. J Bone Joint Surg, 2000, 82-B: 108-115.
［3］Rosenberg WJ, Schreurs BW, Malefijt MC, et al. Impacted morsellized bone grafting and cemented primary total hip arthroplasty for acetabular protrusion in patients with rheumatoid arthritis［J］. Acta Orthop Scand, 2000, 71:143-146.
［4］黄德勇，周乙雄，徐辉，等.打压植骨结合金属网重建髋关节翻修术中髋臼侧严重骨缺损［J］.中国矫形外科杂志, 2007, 23:1781-1784. |
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