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作者：陈根殷 王旭光 陈淑琼 杨展
【关键词】 七氟烷；罗库溴铵；神经肌肉阻滞；老年人
七氟烷和罗库溴铵都是目前麻醉中应用的较新型药物。罗库溴铵是一种新型的甾类非去极化肌肉松弛药，具有起效快，中时效，恢复迅速，对心血管系统无明显影响的特点，在气管插管和术中维持有替代其他肌松药的趋势〔1〕。有研究表明吸入七氟烷能增强罗库溴铵的肌松效应，延长罗库溴铵的作用时间〔2〕，但其对老年患者的具体作用如何还尚未见详细报道。 本研究旨在观察不同浓度的七氟烷对对老年患者罗库溴铵肌肉松弛作用起效、维持和恢复时间的影响。
1 材料与方法
1.1 病例资料
45例择期手术老年患者，按美国医师协会(ASA)分级为ⅠⅡ级，其中男23例，女22例，年龄66～76（74±7）岁，体重（63±11）kg。分为对照组(Ⅰ组)，男8例，女7例，体重(63±8) kg，年龄(75±8)岁；1.0最低肺泡有效浓度（MAC）（ED50）七氟醚组（Ⅱ组），男7例，女8例，体重(61±10) kg，年龄(74±9)岁；1.3 MAC（ED95）七氟烷组（Ⅲ组），男8例，女7例，体重(64±11) kg，年龄(73±11)岁。患者术前各项常规检查及心、肺、肝、肾功能均正常，无神经肌肉传导功能疾病，无严重贫血和营养不良，也未使用可能影响神经肌肉功能的药物。
1.2 麻醉方法
所有患者术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g和东莨菪碱0.3 mg，麻醉诱导均为静脉注射咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg、异丙酚0.5～2 mg/kg和芬太尼 0.5～5 μg/kg。气管内插管连接麻醉机机械通气，调整潮气量和呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 维持在4.5～5.3 kPa， 氧流量2 L/min。多功能监护仪监测心电、心率及血压，必要时静注适量麻黄碱维持收缩压高于100 mmHg。全身麻醉诱导后，所有各组均待拇收肌颤搐反应的T1测定值恢复至对照100%的时间并稳定后，各组静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg；Ⅱ组和Ⅲ组在气管插管后立即吸入七氟烷达到所需MAC值后并维持。术中用吸入麻醉的Ⅱ组和Ⅲ组均用丙泊酚 1～1.5 mg/L (血浆浓度)靶控输注，Ⅰ组用丙泊酚 2～2.5 mg/L(血浆浓度)靶控输注，每组根据需要均间断追加芬太尼维持麻醉。
1.3 监测指标
监测七氟烷的吸入、呼出浓度及MAC值；肌松监测采用TOFWatch(r)SX加速仪监测神经肌肉功能，表面电极置于患者左侧前臂尺侧近腕处，换能器探头固定在拇指指腹，采用单刺激进行定标，定标时间大于5 min。选择自动调节方式，将单次肌颤搐高度调整至100％作为对照值，然后以4个成串刺激(TOF)进行监测，频率2 Hz，波宽0.2 ms，间隔15 s，刺激前臂尺神经。记录各组注药后罗库溴铵的起效时间(注药结束到TOF=0)、TOF无反应时间(T1=0)、维持时间 (注药结束到T1恢复到对照25%的时间)、T1 50%恢复时间（注药结束到T1恢复到对照50%的时间）、T1 75%恢复时间以及恢复指数(T1恢复25%～75%时间)。
1.4 统计学处理
计量资料以x±s表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。 2 结 果
2.1 麻醉维持时间
Ⅰ组为(187.4±20.6) min，Ⅱ组为(191.2±18.4) min，Ⅲ组为(192.7±23.8) min，各组间无显著差异(P＞0.05)。
2.2 肌松监测指标
各组起效时间相比较无显著性差异(P>0.05)；在无反应时间、T1 25％恢复时间、T1 50％恢复时间、T1 75％恢复时间及恢复指数，Ⅱ组和Ⅲ组与Ⅰ组相比均有明显的延长(P<0.05)，而Ⅲ组则明显长于Ⅱ组(P<0.05或P<0.01)。见表1。表1 三组患者肌松效应比较（略）
3 讨 论
罗库溴铵是一种新型氨基甾类非去极化肌松药，对神经肌肉接头受体有高度选择性，具有起效快、中时效、恢复迅速及很少蓄积等特点，十分接近于琥珀胆碱〔3〕，特别适用于需行快速诱导插管的病例。研究表明静脉麻醉药咪唑安定、芬太尼、异丙酚等对罗库溴铵的效应无明显影响〔4〕，而复合吸入麻醉药时能显著延长罗库溴铵的肌松作用〔5〕，这种增效作用与吸入麻醉药的种类、浓度以及吸入时间有关。研究表明七氟烷能产生足够的肌松作用，可以增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞效应，延长其作用时间，减少所复合使用肌松药的剂量〔6〕。本研究结果显示1.0 MAC七氟烷组和1.3 MAC七氟醚组相比起效时间差别无统计学意义，可能与七氟烷维持吸入麻醉时间不够，七氟烷在肌肉组织尚未得到完全平衡或七氟烷强度较弱，0.3 MAC的差距不能改变罗库溴铵的起效有关。而加大吸入七氟烷浓度，可以加快提高七氟烷在神经肌肉组织中的浓度，增强对罗库溴铵肌松效应的影响。随着七氟烷吸入浓度的增大以及吸入时间的延长，对罗库溴铵的增效作用就更为明显。
罗库溴铵副作用少，在常用气管内插管剂量下几乎无心血管反应，用于老年患者插管及麻醉维持效果安全有效，但有研究表明其肌松恢复指标及维持用量与年龄有密切关系〔7〕。随着年龄的增长，老年患者心肝肾功能、体内水份含量等发生改变，神经肌肉接头亦发生改变，对罗库溴铵的代谢能力进行性降低，最终药物清除能力明显降低，表现为维持用量的减少和肌松持续时间的延长。所以应用于老年患者时应加强肌松监测，适当降低罗库溴铵的使用剂量，以免神经肌肉阻滞程度过深，影响患者术后恢复。
【参考文献】
1 龚捷音，绉毅清，林财珠，等.丙泊酚靶控输注或异氟醚吸入对罗库溴铵药效学的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2003；19(12)：72830.
2 徐光红，张 健.吸入不同浓度的七氟烷对罗库溴铵肌松效应的影响〔J〕.安徽医科大学学报,2007；42(1):1045.
3 Maddineni VR,Mc Coy EP,Mirakur RK.Onset and duration of action and hemodynamic effects of rocuronium bromide under balanced and volatile anesthesia〔J〕.Acta Anaesthesiol Belg,1994；45(2):417.
4 高友光，林财珠，龚捷音，等.异氟醚吸入麻醉与异丙酚静脉麻醉下长时间持续输注罗库溴铵的肌松作用〔J〕.中华麻醉学杂志，2006；26(7):5957.
5 冯国辉，李 军，张 宏.不同浓度异氟醚对罗库溴铵肌松作用的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2003；23(10)：7346.
6 Xue FS，Liao X，Tong SY，et al.Doseresponse and time course of the effect of rocuronium bromide during sevoflurane anaesthesia〔J〕. Anaesthesia，1998;53（1）：2530.
7 黄惠彬，罗德兴，高晓枫.罗库溴铵对老年病人的药效动力学影响〔J〕.海南医学,2008；19(5)：912. |
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