| 500份结核专科护理记录存在的纠纷隐患及对策研究 |
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作者：辛瑞敏 刘淑梅 辛弘 高兆霖 辛瑞芳 本文由中国论文联盟管理的法制化进程的加快实施，其已成为处理医疗纠纷的重要 法律 依据，也是衡量护理工作质量的重要指标。本文通过对我院结核内科1-8病区2006年第一季度500份护理记录存在的纠纷隐患进行分析，提出持续改进的防范对策。
1 资料收集与方法
抽取我院结核内科1-8病区第一季度的护理病历500份，以一般护理记录单为检查评定内容，按照《黑龙江省病历书写规范》的要求，结合我院护理部下发的护理病历质量评分标准进行对比分析。
2 存在纠纷隐患分析
2.1项目填写不全、不及时，规范性差
部分护士由于工作繁忙和粗心，没有养成及时记录的习惯，只机械地按照有关规定记录，而将患者病情及 治疗 护理过程漏记。如结核病人有潜在咯血倾向的未给予警示说明；还有就是护理记录与体温单、医嘱单不符，如发热病人给予物理降温，体温单无降温标识等。说明护士对护理记录书写规范掌握不够，自我保护意识不强，欠缺严谨的 科学 态度。
2.2 记录内容不连续，不客观，相符性差
护理记录不同于交班，要体现护理工作的连续性。特别是患者采用治疗和护理措施后，需要一个或多个班次的详细记录。例如咯血病人，遵医嘱给予止血药物，未描述用药后咯血量变化情况；肺结核合并呼衰患者吸氧，未记录症状缓解时间等。说明护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录，前后没有呼应，与病情变化很不相符，不能完全体现护理动态过程。
2.3医学术语应用不准确、记录简单，真实性差
护理记录书写的原则是内容客观、真实、及时、完整，应用医学术语，字迹工整，清晰，不加入个人主观判断。但个别护士对患者生命体征的经常是描述模棱两可，重点不突出，同种疾病的病人，记录千篇一律，只写出疾病的一般 规律 和转归，未记录可体现病情平稳的具体真实数值。说明护士病情观察不全面，不了解结核专科疾病的观察要点，缺乏结核病专业理论和人文理论等方面的知识，不能充分体现病人在住院期间的身心问题和个性化护理。
2.4护理记录不能体现护理特点，专业性差
护理内容没有突出结核护理专业特点，记录多与医疗记录相互雷同，对自己观察到的病情变化、采取的护理措施、产生的护理效果却未加以记录，使得护理记录不能体现护理行为。由于相同专科的护理内容大致相同，因此这种只体现因病施护，而没有体现因人施护的现象经常发生。说明部分护士护理人员素质高低不一，观察能力和书写技能参差不齐，主动学习意识不强，专业素质及专业知识欠缺，书写护理记录只是为了完成任务，应付了事，不能做到简明扼要、重点突出，体现专业特点。
2.5护理措施不具体，无效果评价，指导性差
大部分护理记录存在缺少健康指导内容或内容介绍不具体问题。如结脑病人指导病人低脂低蛋白流食，未写明具体次数和量；适当功能康复锻炼，未写明具体锻炼方法、时间、次数等，健康指导缺乏可操作性。说明护士对健康指导的重要性认识不足，更多地是护理人员主动学习意识不强，缺乏相关的专业知识。
3 对策研究
3.1进一步强化护士的法制观念和自我保护意识
3.1.1加强护士的 法律 知识学习，学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》及《护士管理办法》等法律法规，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作[1] [2] 下一页 |
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