1、首诊负责制度
一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科治疗。
三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员,必须及时收入院,如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行。
四、如遇危重病员需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
五、对已接诊的病员,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
两诊两查三讨论,一(医)律(历)不准抢手术。
两诊:首诊负责制度、会诊制度;两查:三级医师查房制度、查对制度;三讨论:疑难病历讨论制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度;一(医)律(历)不准抢手术:医生交接班制度、病历管理制度、危重患者抢救制度、新技术准入制度、手术分级管理制度。
2、三级医师查房制度
一、科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房1~2次。重点解决疑难病例;审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;决定邀请院外会诊;抽查病历和其他医疗文件书写质量;结合临床病例考核住院医师、实习医师对"三基"掌握情况;分析病例,讲解有关重点疾病的新进展;听取医师、护士对医疗、护理的意见。locaLHOST
二、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房,特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查;听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划;检查医嘱执行情况;决定一般手术和必要的检查及治疗;决定院内会诊;有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱,纠正其中的错误和不准确的记录;决定病人出院和转科。
三、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人;主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步的检查和治疗意见;检查当日医嘱执行情况;开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱;随时观察病情变化并及时处理,随时记录,必要时请上级医师检查病人;了解病人饮食情况,征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
四、科主任、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任查房时,主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加;责任主治医师查房时,住院医师、实习医师、进修医师参加。
五、对于危重病人,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。
六、上级医师查房时,下级医师要做好准备工作,如病历、影像学检查片,各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见,应及时记录在病程记录中,并请上级医师签名。
3、疑难病例讨论制度
凡科内遇疑难病例,入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论,讨论会由科主任或主治医师主持,本科或邀请他科有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。
4、会诊制度
一、凡遇疑难病例,应及时申请会诊。
二、科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
三、科间会诊:由经治医师提出,上级医师签字同意,填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。
四、急诊会诊:一般急会诊,由经治医师填写会诊单,上级医师签字同意,并在会诊单上注明"急"字,应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请,后补填会诊单,或在会诊单上注明"特急"二字,应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达),不得延误。
五、院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科派人参加。
六、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊,会诊由申请方科主任主持,必要时也可由申请方科主任携带病历,陪同病员到院外会诊,也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。
七、科内、科间、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病情,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,会诊人员要详细检查,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。
5、危重患者抢救制度
一、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织,并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导,听从指挥,严肃认真,分工协作,积极抢救病人。
二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时,应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
三、医生护士要密切合作,口头医嘱护士应复述一遍,核对无误后方可执行。
四、做好抢救记录,要求准确、清晰、扼要、完整,并准确记录执行时间。
五、新入院或病情突变的危重病人,应及时通知医务科或总值班,填写病情危重通知单一式三份,分别交病人家属、医务科和贴在病历上,病情稳定后,转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。
6、手术前讨论制度
一、凡中等以上的手术,都需认真讨论和周密准备,必要时邀请麻醉科及有关人员参加。
二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料),提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由分管主治医师补充。
三、术前
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