实，本人愿承担一切责任。

担保人工作单位及联系电话： 被担保人工作部门及联系电话：

担保人固定住所地址： 被担保人固定住所地址：

担保人电话： 被担保人电话：

担保人*号码： 被担保人*号码：

担保人（签名）： 被担保人（签名）：

年 月 日 年 月 日

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