代办人身份证原件、复印件,出院小结或病历,正规财务票据,医疗费用清单原件,合作医疗专用处方(不能提供电脑票据的),参合人员住院审查表(县内定点医疗机构住院的)。
②符合住院补偿条件的新生儿,筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日(含7日)在因疾病住院而发生的住院费纳入住院补偿。
③办理意外伤害住院补偿的,若无他方责任,则按照正常补偿范围,应在一定范围内公示一个月以上无异议,无举报或调查确认后,须按规定提供已批准的审核认定材料,方可兑付补偿金。
④同时参加商业保险的,住院治疗终结时,可将出院小结或病历、财务票据、费用清单等材料先交保险公司索赔,再持住院相关证明材料复印件及保险公司的理赔单(其中复印件必须加盖原就就诊医院财务专用章),到本辖区定点医疗保健机构办理补偿手续。
(2)、慢性病门诊补偿
须提交:《慢性病就诊证》,门诊医疗费财务票据,处方(电脑打印财务票据列出明细费用的不需处方),患者及经办人身份证明原件、复印件。
(3)、门诊医疗费用补偿
须提交:《就诊证》,门诊医疗费财务票据处方(电脑打印财务票据列出明细费用的不需处方),患者及经办人身份证明原件、复印件。
(4)、住院分娩定额补贴
须提交:就诊证,病人身份证或户口簿原件、复印件,代办人身份证原件、复印件,出院小结或病历,正规财务票据,孕产妇系统管理手册分娩记录页复印件。
2、关于对材料真实性审核。
(1)、病人基本医疗信息一致性。患者身份证明及医疗财务票据、出院小结、相关病历、医疗费用清单中涉及的病人姓名、性别、年龄、住院号、出入院日期、医疗总费用必须一致。
(2)、病人基本医疗信息与参合信息一致性。登录**县新型农村合作医疗管理软件,查核病人基本医疗信息须与参合信息一致。
(3)、财务票据审核。财务票据必须为正规财务票据,票据无涂改,必须盖有医疗机构收费专用公章;票据入出院日期必须与病情一致,有无门诊转住院或挂床住院等;票据是否有非正常连号情况,尤其手工开出的票据。
(二)医疗服务合理用药、合理诊疗、合理收费
的审核。
1、关于对合理用药、合理诊疗的审核。
(1)、出院小结或病历、医疗费用清单、处方书写必须符合规范要求。诊断是否明确,有无涂改痕迹,内容有无缺失、过于简单,医师签名是否完整等。
(2)、通过出院小结、病历中疾病诊断、诊治经过纪录,审核医疗费清单、处方合理用药、合理诊疗情况。通过医疗费清单、处方中治疗用药、诊疗检查项目纪录,审核病历、出院小结真实。
用药是否存在以下不合理现象:药品使用适应症与临床主要诊断不符合,贵重药品无指征使用或用法不合理,目录外药品不合理使用,单张处方超品种、超剂量使用未注明原因,药品间有配伍禁忌等。
诊疗是否存在以下不合理现象:无确切疗效的治疗、手术,无指征、无选择地全方位辅助检查,已明确诊断仍重复检查或短时间反复同一辅助检查等。
2、关于对合理收费的审核。
(1)、医疗服务项目的收费是否执行《安徽省医疗服务价格目录》标准,省级医疗机构按100%,市级医疗机构按90%,县级医疗机构按85%,镇级医疗机构按80%的比例折算收费标准,有无擅自定价和分解收费现象。
(2)、药品价格是否符合物价部门规定的标准,有无擅自定价和分解收费;
(三)医疗费用不予补偿、部分补偿费用的审核。
1、不予支付补偿范围
(1)、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》(皖卫农[2006]128号)中规定的不予补偿诊疗项目:
服务项目类
①挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。
②自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。
③病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。
非疾病治疗项目类
①各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项。
②各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。
③糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
④各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
⑤各种预防、保健性的诊疗(除住院分娩)等项目,如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。
⑥各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。
诊疗设备及医用材料类
①应用正电子发射断层装置pet、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
②眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
③各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
治疗项目类
①各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取
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