| 我院指导肝功能不全患者用药的临床观察 |
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作者：王利敏 徐艳君 常慧玲
有资料统计，我国肝功能不全患者服药率高，在整个用药期，用过3种以上药物者高达75%，用过10种以上药物者仍占7%左右，为使肝功能不全患者用药合理并保证安全，现将我院对肝功能不全患者用药的临床观察做以下两个方面的探讨：
1 肝功能不全时药动学特点
一般来说，不同程度的肝功能损害时，药动学均有不同程度的改变。主要的改变是药物的吸收，体内分布及代谢清除。
1.1 对药物吸收的影响，肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在消除率下降。内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，影响高摄取药即流速限定药物的摄取比率，药物不能有效地经过肝脏的首关作用，使主要的肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。
1.2 对药物在休内分布的影响 药物在体内的分布主要通过与血浆蛋白结合而转运。药物的血浆蛋白结合率主要与血浆蛋白浓度减少程度密切相关，血浆中与药物结合的蛋白质主要是白蛋白、脂蛋白和酸性a-糖蛋白。酸性药物主要与白蛋白结合，碱性药物主要与脂蛋白和酸性糖蛋白结合。在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。
1.3 对药物代谢的影响 肝脏是药物代谢最重要的器官。在肝脏疾病时，肝细胞的数量减少，肝细胞功能受损，肝细胞内的多数药物酶，特别是细胞色素P450酶系的活性和数量均可有不同程度的减少，使主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒。
因此，对于肝功能损害的患者，在临床用药时应该根据肝功能损害的程度以及药动学的特点调整药物的剂量。一般来说，对于肝功能损害较轻者，静脉或短期口服给予安全范围较大的药物，可不调整剂量或将药物剂量下调20%，对于肝功能损害较重者，给予主要在肝脏代谢且需长期用药，安全范围较大的药物，药物剂量应下调30%，以保证临床用药的安全性。
2 肝功能损害时的药效学改变
慢性肝功能损害的患者由于肝功能损害而影响药物的吸收，分布、血浆蛋白结合率、药酶数量的活性以及排泄，结果导致药物作用和药理效应发生改变。也就是说，在慢性肝功能损害时，由于药代动力学发生改变，药物的药理效应可表现为增强或减弱。在慢性肝病时，血浆白蛋白合成减少，药物的蛋白结合率下降，在应用治疗范围的药物剂量时，游离血药浓度相对升高，不仅使其药理效应增强，也可能使不良反应的发生率相应增加。例如临床上在慢性肝病患者中给予巴比妥类药物往往诱发肝性脑病，即与肝功能损害时药效学的改变有关。
综上所述，我们应该强调肝功能不全患者用药必须考虑肝功能不全时的药动学和药效学两方面因素，认真权衡利弊，做到合理用药，以确保临床用药的安全性。 |
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