【关键词】  慢性骨髓炎

     慢性骨髓炎是由各种原因导致病原菌对骨膜、骨质、髓腔及周围软组织侵袭和破坏而成。随着CT、MRI及彩超的普及，可早期发现急性化脓性骨髓炎的病变。在CT、彩超引导下的脓肿穿刺病源学检查，穿刺引流治疗，使急性化脓性骨髓炎的早期诊断准确率和疗效大大提高。但慢性骨髓炎仍是骨科研究热点病种。本文将围绕感染控制，病灶清除，缺损修复三个环节，对慢性骨髓炎的新疗法作用机制进行分析。

    1  感染控制

    1.1  病原菌  近年来抗生素的不合理应用，使慢性骨髓炎致病菌种类发生变化，产生细菌变异，细菌耐药。目前发现，铜绿色假单胞菌感染率已由第3位上升到第2位，说明球菌感染率下降，革兰氏阴性菌感染率明显上升，内源性“正常菌群”及周围环境中的“条件致病菌”已成为化脓性骨髓炎的主要致病因素。近年发现的“L”型细菌是敏感细菌的细胞壁部分或全壁缺失而产生的变异菌，具有往复返祖的生化还原特性。当患者抵抗力下降，或破坏细胞壁的抗生素在骨髓腔内浓度下降时，可返祖成金黄色葡萄球菌，使骨髓腔内炎性产物急骤充塞哈佛氏管，压迫滋养毛细血管，使小静脉回流障碍，从而引发骨组织正常代谢障碍，导致破骨细胞和成骨细胞的过度活跃，使骨的破坏吸收和再生修复失去动态平衡，是引发慢性骨髓炎一系列病理变化的根源。

    1.2  抗感染药物  近年细菌耐药、变异，给临床选药带来较大困难。利福平和几丁糖联合使用，为慢性骨髓炎提供了新选择。利福平对金黄色葡萄球菌和“L”型细菌具有双重杀灭作用，能缓解骨性剧痛。几丁糖又名甲壳素，从昆虫和甲壳类动物的外壳中提取，具有广谱抗菌，缓解骨感染作用；与利福平联合使用，能增加利福平的抗菌效力，并减少对肝脏的毒性作用；几丁糖在窦道和创面的局部运用，可促进血管平滑肌及血管内皮细胞再生，改善血液循环，促进伤口愈合。对四肢创伤性骨髓炎，若无明显皮肤软组织缺损，内固定恰当者，早期口服利福喷丁(一种新型半合成利福霉素，比利福平具有更强的亲脂性，具有广谱抗菌作用)能及时扭转病情，避免病情恶化，最终达到治愈［1］。

    1.3  抗感染药物的给药方式

    1.3.1  局部载药缓释系统  慢性骨髓炎病灶局部给药，病灶抗生素浓度较全身给药高数倍至数百倍。血清浓度低，可避免全身毒副作用。缓释系统解决了病灶局部抗生素浓度的维持问题，已成为目前研究的热点。从最初的PMMA抗生素链株，明胶海绵，乳酸聚合物，载药基质明胶，到多孔玻璃陶瓷，羟基磷灰石，最后到磷酸钙人工骨，历经了不断完善和创新过程。自固化磷酸钙骨水泥颗粒有直径200～300 μm的微孔，吸水性好，对加入的抗生素不敏感，可任意加入抗生素并可使用较高浓度，可降解，组织相容性好，其细小颗粒可填至病灶盲端而使杀菌作用更为有效，是一种良好的抗生素局部缓释载体。

    1.3.2  介入治疗  在CT引导下，将抗生素用微量注射泵持续给药引流，提高局部病灶给药浓度，对反复发作又未见明显死骨形成的骨与软组织感染，提供了一种新的治疗途径［2］。

    1.3.3  局部持续灌洗  封闭式强负压持续引流，可有效解决以往局部持续灌洗的弊端。该法应用Coldex材料(主要成分为聚乙烯酒精泡沫块)封闭引流，使病灶与外界隔绝，杜绝了创口再感染的可能；其海绵状结构，持续强负压引流，不易堵孔，可即时引流出病灶渗出物，消灭死腔，清除血肿；在强负压作用下，病灶区血供明显增加，肉芽组织生长明显。

    1.3.4  关节镜治疗  对合并化脓性膝关节炎的股骨下端慢性骨髓炎，采用关节镜下治疗，可引流脓性关节液，彻底切除病变滑膜，直视下摘除死骨，清除窦道，并置管持续灌洗。比传统开放手术具有创伤小，术后关节粘连少，可多次手术的优势［3］。

    1.3.5  碘伏持续湿敷法  将骨髓炎病灶清创后开放，行碘伏持续湿敷，再行植骨的方法，可提高慢性胫骨骨髓炎的治愈率［4］。

    2  病灶清除

    彻底清除病灶处死骨及周围血运较差的炎性瘢痕及纤维化组织，清除骨髓腔内炎性组织，是慢性骨髓炎最有效治疗手段。如何把握病灶清除尺度，国外学者研究表明，骨边缘切除大于5 mm者无复发，小于5 mm者复发率为28%［5］。

    3  缺损修复

    慢性骨髓炎病灶清除后，遗留的骨及皮肤软组织缺损，以往采用皮瓣、肌皮瓣、肌骨皮瓣填充、移植，但存在死腔残留，供区损伤，手术复杂，取材有限，须分次手术等问题。重组合人工骨是一种具有良好临床应用前景的新型生物材料，如含有硫酸妥布霉素的磷酸钙骨水泥，除有局部抗生素缓释作用外，其自固化性能可充填及修补病灶清除后的死腔和缺损，其微孔结构可诱导新骨生成，并可加强骨的力学性能，耐压，防止病理性骨折。负载妥布霉素的硫酸钙，是一种结构一致的晶体，在植入体内30～60 d内可被完全吸收，其降解率与局部血管长入、新骨形成的速度一致，具有良好的生物相容性、生物降解性和骨传导作用。若骨缺损修复后仍有皮肤缺损者，再行皮瓣覆盖，特别是肌皮瓣覆盖，可改善局部血液循环，增加局部抗感染能力，在炎症消退后还可以促进骨组织愈合［6］。运用重组合人工骨治疗慢性骨髓炎合并骨缺损者，可在病灶清除后一期植骨，有效恢复患肢功能，减少感染复发，避免二次或多次手术。

【参考文献】
  ［1］ 郑钦洪，刘克，郭天明，等.利福喷丁在四肢创伤性骨髓炎治疗中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21：321.

［2］ 刘兴炎，葛宝丰，甄平，等.采用抗生素局部介入治疗慢性骨髓炎［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18：605-606.

［3］ 吴征杰.封闭式强负压持续引流治疗硬化性骨髓炎［J］.中国中西医结合外科杂志，2005，11：226-227.

［4］ 沈轴，吴维颖，谢杨.病灶清创碘伏灭菌后植骨治疗慢性胫骨骨髓炎［J］.中华医院感染学杂志，2007，17：1118-1119.

［5］ 王传军，陈统一.耐药金黄色葡萄球菌骨髓炎的治疗［J］.国外医学·骨科学分册，2002，23：217-219.

［6］ 范存义，汤林祥，吴文革，等.负载妥布霉素的磷酸钙治疗慢性骨髓炎及合并骨缺损的疗效评价［J］.中华创伤骨科杂志，2005，10：954-956.