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作者：郑兰娥 尹科 王晶余 王亚春 岳秀娟
【关键词】 吞咽障碍;间歇性口胃管;留置鼻胃管;并发症
传统的留置鼻胃管法可引起诸多并发症〔1〕。间歇性口胃管法既是进食代偿手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法〔2〕。本文对严重吞咽障碍患者在行吞咽功能训练同时，通过留置鼻胃管与间歇性口胃管的比较，观察对吞咽障碍患者吞咽功能恢复及并发症发生几率的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我院2007年10月至2008年10月住院的脑损伤吞咽障碍患者56例，其中脑外伤22例，脑卒中34例;真性球麻痹32例，假性球麻痹24例;男30例，女26例;年龄26～82岁，平均(45±19.5)岁;生命体征平稳，无意识障碍。据摄食-吞咽障碍分级标准〔3〕，56例均为重度吞咽困难。
1.2 方法 将56例患者随机分为留置鼻胃管组及间歇性口胃管组，每组28例，在胃管营养的同时，均进行常规吞咽功能康复训练。两种方法在操作前均需向患者及家属讲解胃管营养的重要性，以取得患者及家属的配合。两组在操作时均要求环境安静，患者注意力集中，清洁好口腔及咽部，痰多者吸痰，尽量取坐位，如需卧位者床头应抬高15°～30°，并取右侧卧位。进食后均需保持原体位20～30 min。
1.2.1 留置鼻胃管组 留置鼻胃管是指胃管持续放置在胃内。患者取坐位或右侧卧位，用液状石蜡润滑胃管前端15～20 cm，一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管，插入鼻咽部14～16 cm时，嘱患者做吞咽运动，同时将胃管迅速向前推进，插入深度为45～55 cm，即耳垂经鼻尖到胸骨剑突处(病人头呈中立位)。判断胃管在胃内。
1.2.2 间歇性口胃管组 间歇性口胃管是指胃管间歇置入胃内：进餐前插入，进餐后拔出。使用12～14F末端为圆形的导管，其使用期限根据导管情况及使用频率而定(1 w左右)。病人取坐位或右侧卧位，导管前端用蜂蜜润滑5～10 cm,嘱病人张嘴放好牙垫，一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管，将胃管从口腔正中插入咽后壁，可直接安置于上部食管。如卡在会厌难以插入时，可让导管从口角顺着另一侧咽壁下滑，达到咽部处再配合患者的吞咽插入，插入深度为45～55 cm，即从耳垂经唇中线(闭唇时)到胸骨剑突处(此时病人头呈中立位)。判断胃管在胃内。
1.3 疗效 治疗1个月后，再次用标准评测。由重度提高到中度者为有效;由重度提高到轻度者为显效;没有变化为无效。
1.4 并发症观察 依据临床观察和病人及家属的主诉收集并发症资料。主要观察胃胀胃痛、胃食管反流和吸入性肺炎情况。
1.5 统计学分析 采用SPSS10.0统计软件进行数据分析，计数资料采用%表示，结果采用χ2检验。 2 结 果
两组病人的吞咽功能经过1个月治疗后改善及观察期间出现并发症的比较见表1、表2。两组吞咽功能改善在第1周内没有明显差别，第2周以后间歇性口胃管组效果比留置鼻胃管组好。表1 治疗前后两组病人吞咽功能改善情况与留置鼻胃管组比较：1)P<0.05表2 治疗前后两组病人并发症发生率比较
3 讨 论
在吞咽训练过程中，由于鼻胃管留置在鼻咽腔，影响软腭上抬，使鼻咽腔处于开放状态。在进食过程中，食物易从鼻腔溢出，影响口腔期吞咽功能的康复。而间歇性口胃管，进食后不留置胃管，保证了吞咽功能口腔期、咽期、食管期的完整性，使常规吞咽功能康复训练无障碍，有利于吞咽功能的康复〔4〕。间歇性口胃管，进餐前插入胃管，进餐后拔出胃管，呈间歇性。保持了食管上下括约肌的完整性，使食管下括约肌在进食结束后处于关闭状态，同时咽声门上的内收反射敏感性增强，减少胃食管返流物在咽部滞留的机会，降低了吸入性肺炎的发生率。间歇性口胃管进食后拔出，不留置在胃内，不对胃黏膜产生刺激，病人无胃部不适感。留置鼻胃管，经鼻腔插入到咽部14～16 cm时，患者只能空咽，无喉结上抬运动;加之胃管的刺激，导致环咽括约肌不能松弛，使喉部抬高不完全，致使胃管不能及时快速进入食管，降低了一次插管的成功率。而间歇性口胃管，经口腔插入，到达舌根部时刺激舌根部，通过间歇诱发吞咽反射使舌骨肌张力增强，有利于喉结上抬运动，从而配合主动吞咽功能训练诱导吞咽协调运动的恢复，确保患者在插管过程中能进行有效的吞咽，提高一次性插管成功率。
本观察显示，间歇性口胃管法对于脑功能损伤性吞咽障碍是有效的方法，但由于反复下管操作临床应用受到一定限制。
【参考文献】
1 尚克中，程英升.吞咽障碍诊疗学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：14.
2 方定华，陈晓梅，李 漪，等.脑血管病临床与康复〔M〕.上海：上海科学技术文献出版社，2001：111.
3 大西幸子，孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2000：58.
4 Mann G，Hankey GJ,Cameon D.Swallowing disorders following acute stroke：prevalence and diagnostic accuracy〔J〕.Cerebrovasc Dis，2000;10(5):3806. |
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