[Key words] percutaneous，endoscopy;intervertebral foramen;far lateral lumbar disc herniation

　　极外侧型腰椎间盘突出症(FLDH)在临床上较为少见，易误诊，是椎间盘突出症手术效果失败的原因之一[1]。传统的治疗方法不仅创伤大，且带来或加重腰椎的失稳，导致或加重患者术后的腰骶部疼痛。2007年12月至2009年3月平顶山煤业集团总 医院 应用经皮内镜经椎间孔入路治疗FLDH 16例，

　　取得了较好的临床效果，现报告如下。

　 　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者共16例，男11例，女5例，年龄32～56 岁，平均43.5岁。9例无腰椎间盘开放手术史，7例为单侧小开窗突出髓核摘除术后疗效不佳者;均经过保守治疗，且疗效不佳或症状持续加重;病变椎间隙分布情况：L2/31例，L3/45例，L4/57例，L5/S13例，其中左侧6例，右侧10例。病史2天～6个月，平均1.5个月。术前均行腰椎正侧位X线片、CT和MRI检查，诊断为FLDH且受累脊神经平面与临床症状和体征一致。

　　1.2 影像学资料 本组病例术前均常规拍腰椎正、侧位X线平片，L2、L3～L5、S1椎间盘CT和腰椎MRI检查，对明显腰痛的患者另拍腰椎侧位动力X片，排除腰椎滑脱和不稳。本组病例选择均为单一平面突出，没有选择存在椎间不稳或滑脱、椎管狭窄的患者。

　　1.3 器械与设备 可透X线的脊柱手术床，Joimax椎间孔镜和配套手术工具、Ellman射频机、Wolfe冷光源、摄像机及C型臂X线机。

　　1.4 方法

　　1.4.1 术前准备 术前评估患者的全身情况，仔细询问患者的病史，进行详细的体格检查，认真阅读X片、CT及MRI，分析受累的脊神经根平面与临床症状及体征相吻合程度，充分了解髂嵴与病变椎间隙平面的高度差，根据腰椎正侧位X线片和CT或MRI进行相关角度和距离测量，设计精确的穿刺路径。

　　1.4.2 手术过程 患者俯卧于可透X线的手术床上，术者在患者患侧操作，内窥镜车、C型臂X线机显示屏位于患者的另一侧。根据X线片、CT及MRI穿刺路径设计测量出穿刺点与后正中线的距离、角度和方向。术区皮肤消毒铺无菌巾，用1%利多卡因在预定的穿刺点和进针通道进行局部浸润麻醉，用20号穿刺针透视下以上关节突尖部为参照物，根据CT及MRI测量的突出的椎间盘与上关节突尖部的位置关系，透视确定穿刺针尖与突出的椎间盘组织的距离和角度。当穿刺针经椎间孔进入椎间盘内，固定穿刺针，退出针芯，经穿刺针向盘内注射美蓝、尤维显(2∶5)混合液行髓核造影和染色，观察正侧位髓核造影时极外侧椎间盘突出部分的显影情况以及纤维环破裂情况。沿穿刺针插入导丝留置于盘内，退出穿刺针，切开皮肤6～7 mm，沿导丝逐级进入扩张套管，直至最后插入直径6.3 mm的工作套管。连接冷光源、显示器及摄像系统，调整白平衡、焦距和视野方位。把内镜插入工作套管内，先进行冲洗，清除视野中的絮状软组织，观察视野中突出的间盘组织，用不同角度的抓钳由浅入深抓取被美兰染色的病变髓核组织，直至清晰地看到椎间孔外侧的出口神经根和椎管内的下行神经根及随脉搏波动的硬膜外脂肪组织。必要时逐渐将工作套管向椎间孔深处推进或向椎间孔外侧移动，观察有无突出的髓核组织，并用微型髓核钳取出，再用可屈双极电极在直视下对黏连残存髓核组织进行消融，直至椎间孔内外镜下无明显蓝染的髓核组织为止。射频消融同时用低温生理盐水不间断冲洗，以保证术野清晰，手术结束的标志是可清晰地看到出口神经根和椎管内下行神经根得到充分减压和松解。撤出内镜，拔除工作套管，压迫止血，伤口可缝合一针，创可贴包扎，患者可自行翻身仰卧并移动到平车上。

　　1.4.3 术后处理 术后1～3天常规给予静脉脱水剂和抗生素治疗，嘱患者直腿抬高和腰背肌锻炼，并酌情下床活动，4～6周内避免剧烈活动或重体力劳动。

　　1.5 观察指标 采用视觉模拟评分法(VAS)，对术前、术后1个月及末次随访患者疼痛状况进行评分，疗效按Macnab[2]标准评价临床疗效：优：无痛、无活动受限;良：偶尔有腰或腿痛、不影响工作和生活;可：功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活;差：疼痛和功能无任何改善。

　　1.6 统计学处理 视觉模拟评分法(VAS)计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　 　2 结果

　　本组病例均在局部麻醉下顺利完成穿刺和工作套管置入，术中无神经根损伤，无脑脊液漏发生，无腹腔脏器和重要血管损伤，手术切口均一期愈合，无椎间隙感染等并发症。手术时间40～90 min，平均65 min，术中出血20～180 ml，平均40 ml，住院时间3～12天，平均5.5天，术后第2天，5例患者感觉患侧小腿酸胀，7例小腿外侧或足背侧感觉麻木，均在1～3周内缓解;2例术后6～12周，症状缓解不彻底，均为L5/S1极外侧椎间盘突出，复查CT和MRI显示，手术穿刺入路稍偏内侧，仍有部分突出的间盘组织存在，经重新设计手术路径，第二次手术后症状缓解。随访时间2～12个月，平均 4.5个月，疗效采用VAS评分评定，术前、术后1个月及末次随访时VAS评分分别为(9.25±0.65)分、(2.56±0.45)分和(1.56±0.25)分，术后1个月及末次随访时与术前比较均差异有显著统计学意义(P<0.01)。疗效按Nakai分级评定：优12例，良2例，可2例。

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