第一条　债务人乙方，由甲方取得人民币_______元，并同意按第二条以下规定，在受款者_______，有生之年，付予终身定期金

　　第二条　债务人乙方直到受款人_________死亡为止，每月月底须付予受款者_________元，交款地点订于债务人乙方的宅邸。但本契约成立的当月，及契约终止的月份日数，若未满一个月时，则该款项须按日数的多寡，折合付给。

　　第三条　债务人乙方若未按月付款，甲方可立即解除契约，并对第一条所记的本金要求，以每年五分之利息，连本带利全数收回。此时，_________所受的金额，当由上述本利中扣除。

　　本契约一式二份，双方当事人各、执一份为凭。

甲方（签字）：_________　　乙方（签字）：_________

住址：_________________　　住址：_________________

身份证统一号码：_______　　身份证统一号码：_______

_________年____月____日　　_________年____月____日

签订地点：_____________　　签订地点：_____________