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作者：陈琳 姜国平 吕英春 李慧颖 韩梅 许一多 张品姝 赵玉芬
【关键词】 风湿热;抗“O”;C反应蛋白
风湿热(RF)是一种由A组乙型溶血性链球菌(Group A streptococcus，GAS)感染咽喉部后引起的自身免疫性疾病，可有全身结缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。长期、反复发作的风湿性心瓣膜炎导致慢性心瓣膜损害，形成风湿性心脏病(RHD)。随着抗生素的应用，GAS引起的上呼吸道感染得到了及时的治疗和控制，虽然RF的发病率大幅度下降，但临床仍不少见。本文回顾分析老年RF患者的临床资料，为其治疗提供依据。
1 资料和方法
1.1 临床资料 我院2005至2008年共住院收治的RF患者33例，诊断标准参照中华医学会风湿病分会风湿热诊治指南(草案)〔1〕。将患者分为老年组和非老年组。老年组10例，年龄64～90(平均77.7)岁，男3例，女7例。非老年组23例，年龄11～54(平均27.5)岁，男10例，女13例。
1.2 观察项目 记录患者一般资料、临床表现、伴发疾病、实验室指标。
1.3 实验室检查 所有患者均做血常规、血沉、C反应蛋白(CRP)、抗“O”、抗CCP抗体、抗核抗体、IgA、IgG、IgM、补体C3、C4检验，两组中分别有3例做骨髓涂片检查。老年组有4例、非老年组有9例做CD3、CD4、CD8、B细胞、NK细胞测定。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行t检验和χ2检验。
2 结 果
2.1 两组临床表现比较 除游走性关节肿痛、发热外，两组患者均有咽痛或咽部不适或“感冒”症状，伴有结节性红斑、骨关节炎、心包积液、口腔真菌感染者两组间有明显差异(P<0.05,P<0.01)。见表1。
2.2 两组实验室指标检查结果比较 两组患者血常规中老年组血小板100%升高，非老年组19例血小板高于正常，两组间虽无显著差异(P=0.051)，但老年组高于非老年组;老年组中20%(2例)出现贫血，非老年组中17.4%(4例)出现贫血，两组间无显著差异(P=0.24);血沉、CRP、抗“O”两组间有显著差异(P<0.05);抗CCP、IgA、补体C3两组均无差异。见表2。表1 两组临床表现比较表2 两组实验室指标对比 3 讨 论
RF初发年龄以9～17岁多见，主要发生在学龄期，4岁以前发病很少见，而25岁以后发病也较不常见〔1〕，但在临床中老年RF患者不少见，且老年人病情重，合并症多，一经诊断多数需住院治疗。一般认为，RF发病机制与3个方面有关：①链球菌及其产物的直接毒性作用;②免疫反应机制;③个体遗传易感性〔2〕。GAS是富含抗原的一种微生物。在链球菌众多致病抗原中，M蛋白被认为是其致病性及毒力关系最密切的物质，是公认的典型的超抗原。此外，链球菌致热性毒素，或称红斑毒素是链球菌另一种致病性超抗原可能激活体内本来存在的少量的自身反应性T细胞，从而诱发某些自身免疫性疾病〔3〕。
Jones标准中除主要表现和(或)次要表现外，要求有GAS感染的证据。咽拭子培养或快速咽部GAS菌检验阳性是证明咽部GAS感染的证据之一。检测抗链球菌溶血素O(ASO)可作为GAS感染的间接证据。ASO常在GAS感染1 w后升高，3～6 w后达高峰。RF在起病初期可能GAS感染已进入到康复期，此期ASO滴度未必一定高〔4〕。本文老年组中ASO阴性者占50%，住院后经口腔涂片检查60%诊断口腔黏膜真菌感染，考虑：①入院时GAS感染已得到控制;②老年人抵抗力低，易出现菌群失调。老年组中合并心包积液较非老年组显著增多，CD8+T细胞可能起重要的免疫调节作用。我们给2例老年和3例非老年患者做了CD4+T细胞、CD8+T细胞、NK细胞及B细胞检测，未见到明显异常。由于我们检测例数少，未能观察到T细胞亚群的变化。也有可能有的老年患者心包积液不一定是RF的改变。由于老年患者合并心包积液、结节性红斑、骨关节炎多，CRP等炎性指标显著增高。在治疗方面，首选糖皮质激素，目的是迅速改善症状控制病情，在治疗过程中，注意防治骨质疏松，保护胃黏膜。
【参考文献】
1 中华医学会风湿病学分会.风湿热诊治指南(草案)〔J〕.中华风湿病学杂志，2005;4(9):53.
2 黄建林，古洁若，余步云.风湿热发病机制的研究进展〔J〕.临床内科杂志,2005;10(22):649.
3 Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections〔J〕. Clin Microb Reviews, 2000;13:470511.
4 李兴福，张 妮. 急性风湿热诊断的相关问题〔J〕.临床内科学杂志，2005;22(10):653. |
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