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类风湿性关节炎证治辨析           
类风湿性关节炎证治辨析

【摘要】  类风湿关节炎发生与否和正气强弱及气候、环境因素有着密切的关系。病久为本虚标实或虚实夹杂,病位深在筋脉骨节甚至累及脏腑。治疗需根据证候及病程特点,以发作期、稳定期来区分,再按不同的临床进行辨证论治。

【关键词】  类风湿关节炎;痹证;辨证论治

类风湿关节炎(以下简称“类风关”)是以慢性多关节炎为特点,不但侵犯关节、肌肉、肌腱,甚至累及内在脏器的全身性疾患,病至后期大多致残。该病属中医学痹证范畴中之顽痹、历节风。

  1  类风关发病机理
   
  风寒湿热邪气乘虚侵犯人体,而致营卫不和,气血运行不畅,经络阻滞不通,邪气留着壅于经隧,留而不祛,深入筋脉骨节而成本病。类风关的发生与否和正气强弱及气候、环境因素有着密切的关系。外邪入侵影响了气血的正常循行和津液的输布,筋脉骨节得不到气血津液的温煦濡养,气滞则血瘀,湿聚津凝则成痰,这些病理产物形成后留着关节筋骨,成为新的致病因素痼结根深,难以祛除,损坏筋脉骨节。所以类风关后期关节膨大,僵直、畸形、功能障碍,这些多由痰瘀胶结破坏筋骨关节所致。病久为本虚标实或虚实夹杂,病位深在筋脉骨节甚至累及脏腑。现代医学认为类风关是一种免疫反应介导的自身免疫性疾病,发病可能是与一种异性的病原体有关,其病理机制迄今尚未完全阐明。

  2  类风关临床特征和诊断
   
  类风关以中青年妇女为多见,初起自觉手指关节僵硬,隐隐作痛,常伴神疲乏力。继之远端指关节肿胀,疼痛加重,多呈对称性。掌指关节、腕、肘、肩关节也可以发生肿痛。一般趾、踝、膝关节受累迟于上肢。常表现为间歇性、游走性疼痛,僵硬以早晨为重(晨僵)。有的关节肿痛较为剧烈,或伴有受累关节附近的肌肉萎缩;有的表现为发热、皮疹、皮下结节。皮疹多发于四肢内侧和躯干部,为淡红色丘疹,不痒不痛。发热可持续数周或数月不等,热退时汗出,皮疹亦随之消退。此时伴血沉升高,类风湿因子阳性即可诊断。

  3  类风关辨证分型及治疗
   
  类风关的辨证分型,目前尚无较为统一的标准。笔者根据类风关的证候及病程特点,认为以发作期、稳定期来区分,再按不同的临床表现来辨证分型是比较符合该病实际。

  3.1  发作期  (1)风寒湿型。症状:发病初期,轻者仅感乏力,上肢关节游走性酸楚或隐痛,轻微晨僵,恶风畏寒,肢冷,重者肢体多关节肿痛,尤以手指、指掌及腕、肘关节肿痛,屈伸不利为显著。晨僵较重或时间较长。全身疲乏无力,四肢厥冷、畏寒喜暖。关节疼痛剧烈,甚则痛如针刺刀割,疼痛多以夜间为重。脉浮紧或弦紧、苔薄白。治法:根据风、寒、湿邪之偏胜,分别予以祛风通络、温经散寒、除湿通痹等法。方药:蠲痹汤加味。(2)风湿热型。症状:肢体多关节肿胀疼痛,痛处较为固定且有明显重着感。发热,可持续数周或数月不等。疲惫乏力,肌力减退,甚至行动不便。受累关节肿胀,触之灼热,皮色不红,关节活动受限,不但上肢诸多关节肿痛,还可累及趾、踝、膝关节,压痛明显。当关节腔内积液量较多时则有波动感。有的在四肢内侧、躯体皮肤上发有红斑、皮下有结节,热退时红斑亦消。晨僵严重且时间亦长,有的至午后仍有僵硬感,舌质红、苔黄腻、脉濡数或滑数,阴虚感邪者,则见舌絳、舌光无苔或少苔、或薄黄腻、脉细数。治法:热重于湿者,宜清热燥湿,方选白虎加术汤合黄连解毒汤化裁;湿重于热者,宜利湿清热,方选宣痹汤;阴虚挟湿热者,宜滋阴清热、利湿通痹,方选六味地黄汤加味。

  3.2  稳定期  (1)阳虚寒凝型。症状:受累关节肿痛、僵硬、屈伸不利,畏寒喜暖,四末不温,晨僵时轻时重,小便清长,大便溏薄,面色淡白,舌质淡、苔薄、脉沉细。治法温经散寒,方选当归四逆汤加味。(2) 气血不足型。症状:关节疼痛时轻时重,或因劳累、气候寒冷潮湿而发作,伴有晨僵、乏力、倦怠,受累关节屈伸不利,或关节肿大、肌力减退。面色晄白或萎黄、舌淡、苔薄白、脉细弱。治法益气养血,祛风利湿,方用黄芪桂枝五物汤加味。(3)痰瘀胶结型。症状:受累关节膨大僵硬强直、或挛缩畸形,活动严重障碍,手指过伸或向尺侧偏离,足趾外翻,关节周围肌肉萎缩,乃至手不能伸、指不能摄、足不能步,生活难以自理、甚至卧床不起,关节疼痛剧烈,多为胀痛和刺痛,尤以夜间为甚,常伴腰膝

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