[Key words] hernia，incisional;hernia repair;laparoscopy;complication

　　腹壁切口疝是剖腹术后常见的并发症，总的发生率3%～13%[1]。切口疝50%发生于术后2年内，74%发生于术后3年内[2]，对于有症状的切口疝，手术修补是唯一有效的治疗方法。对于曾经行剖腹术史的患者，大约有4%的患者须行针对切口疝的修补术[3]。腹壁切口疝传统的手术方法是单纯缝合修补，因为较高的复发率(12%～54%)[4～6]及并发症发生率，最近15年来欧美国家此法已基本被无张力修补方法所取代。然而开放无张力修补方法因伤口并发症以及补片相关的感染问题，结果仍然不够满意。作为一种代替开放式无张力修补术的修补方法，1993年LeBlanc等首先报道了5例腹腔镜切口疝修补术。国外腹腔镜腹腔疝修补 发展 较快，在应用上已超过开放式无张力修补法。我院自2007年开展此项手术，至2009年3月已成功完成18例手术，效果满意，现报告如下。

　　 1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组18例中男女各9例，年龄34～81岁，平均55岁。均为初发切口疝，疝环直径3～12 cm，平均7 cm;其中上腹正中切口5例，旁正中切口2例，经腹直肌切口1例，下腹正中切口6例，肋缘下斜切口2例，麦氏切口1例，妇科切口1例;合并糖尿病2例，慢性气管炎3例，前列腺增生1例;合并2型糖尿病4例，高血压6例，冠心病1例，慢性支气管炎3例，结缔组织病1例，另3例合并两种内科合并症，其中2例为高血压合并糖尿病，1例为高血压合并COPD。修补材料为巴德公司的Composix双面补片。

　　1.2 手术方法 手术方法采用仰卧位，气管插管全麻，根据术中需要灵活调整体位，以增加暴露、便于手术操作。Trocar安置要点：安置点尽量远离疝环，保证手术视野开阔及充足的操作空间;套管之间也要有一定的距离，防止置入器械之间的互相干扰。在远离原切口及疝环边缘4 cm以上做3个切口，1个为10 mm，另两个为5 mm。腹腔气腹压力为12～14 mm Hg，先置入30°腔镜，在直视下置入另2个Trocar。探查腹腔黏连情况，分离与腹壁黏连的大网膜和肠管，回纳疝内容物，显露疝环，无须刻意分离疝囊，分离黏连尽量少用电热及超声设备，防止肠道热损伤。黏连分离后须对整个腹壁情况作一探查，以防遗漏隐匿疝。确认无出血及肠道损伤后，测量疝环大小，选择合适补术，确保补片覆盖疝环周围3～5 cm以上。于补片中央不吸收线缝合一针打结，保留两端线头，卷和补片置入腹腔，于皮肤外疝中点以Toy-Smoot针垂直穿刺腹壁全层引出补片预留缝线，至此，整个补片悬吊在疝环正下方，聚丙烯面向腹壁，使用EMS将补片钉于腹壁，间隔约10 mm钉合一钛钉，膨体四氟乙烯面补片边缘和聚丙烯面补片边缘各需钉合一圈。其余位置注意间距加固定合。检查无穿刺孔出血后，解除气腹，缝合切口。加压腹带包扎。术后常规预防性应用抗生素1～3天，疼痛时给予止痛治疗。

　 　2 结果

　　本组18例顺利完成手术， 1例术中因广泛致密黏连作小切口直视下分离黏连回纳疝内容物后缝合切口，腹腔镜下完成后续操作。手术时间45～90 min，平均60 min;术后4～48 h患者下床活动，1～2天排气，术后疼痛轻，3～6天后大部分患者疼痛明显缓解，术后住院3～14天，平均5天，术后随访2～20个月，中位随访时间12个月，1例(5.6%)持续腹壁轻度疼痛，1例(5.6%)术后1个月出现补片感染，局部换药3个月未愈并出现肠瘘，后经开腹取出补片膨体聚四氟乙烯面，保留组织化的聚丙烯面，并一期修补肠瘘治愈，随访5个月未见疝复发及明显不适。本组未发现有症状的血肿，未发现肠管损伤并发症，随访至今未出现慢性肠梗阻者。

　 　3 讨论

　　3.1 切口疝的病理机制 形成于术后早期的切口疝被认为与围术期因素有关，比如原手术切口类型，缝合技术，伤口感染，切口裂开等[7，8]。Pollock等[7]认为原手术后亚临床的切口下部分筋膜组织分离或裂开与切口疝的形成有关。在缝合材料方面，两篇荟萃分析结果表明非吸收线缝合的切口形成较少的切口疝[9，10]。但Van’t Riet等[11]通过荟萃分析却认为缓慢吸收的缝线(如PDS)与非吸收缝线(如尼龙线)在切口疝的形成上无明显差异。近来发现高龄、糖尿病、恶性肿瘤、结缔组织病与切口疝的形成机制有关。在细胞分子水平，伤口愈合涉及一系列过程，如止血、炎症反应、血管形成、伤口局部组织重塑等。其中胶原蛋白Ⅰ、Ⅲ型发挥了重要作用。Ⅰ型胶原蛋白抗拉力强，而Ⅲ型胶原蛋白抗拉力小，伸展性强，伤口的早期愈合主要与Ⅲ型蛋白有关，故早期愈合伤口强度不足，随着Ⅰ型胶原在愈合伤口中的含量逐渐增加，伤口愈合牢固程度的逐渐增加[12]。故有理由相信胶原蛋白合成的异常将影响伤口的愈合，也会增加切口疝的发生。切口疝发病机制及细胞分子机制的研究将有助于切口疝的治疗。

　　3.2 修补技术 切口疝的单纯缝合修补因较高的复发率(12%～54%)目前应用较少，只适用于疝环直径小于3 cm的切口疝，已基本被无张力修补方法取代，复发率也随之降至12.5%～19%[13]。开放式无张力修补方法目前比较一致的看法是Sublay法复发率最低，然而为了放置补片必然需要分离组织，故伤口并发症以及术后疼痛感较重。腹腔镜补片修补腹壁切口疝是一种较新的治疗方法，在完全遵守无张力原则的同时，充分体现了微创手术的优点。腹腔镜手术切口小，原手术切口旁组织不需过多分离，不进一步破坏原已薄弱的腹壁组织，可最大限度保留原疝环的强度，补片置入腹腔内可使腹内压力分散到整个补片，降低切口并发症的发生率及术后的复发率。手术过程的两个重要步骤：(1)进腹后分离肠管与腹壁的黏连，不强调分离疝囊，保留疝

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