为一种权利,是抽象的、难以实现的。无疑“‘机会’作为一种权利还应包括行使这一权利的基本条件。”那么所谓机会公平即为社会赋予的参与某种社会经济活动的权利和基本条件的平等,其在健康公平中体现为:卫生服务需求者获得卫生服务的权利与基本条件的平等性,也意指卫生服务的物理可及性。显然健康公平中的机会公平就是卫生服务_的提供公平。不过缘于机会的有限性,机会公平也只能是差异性的公平,即把获得卫生服务的机会给予最需要的、且同等病情下预后较好的卫生服务需求者。“起点公平并不导致结果的公平”,“机会公平并不是最合理的”。可见健康公平也要追求结果公平,也即是健康公平应是起点公平、机会公平与结果公平的有机结合。健康公平中的结果公平体现为卫生服务的利用公平,表征为卫生服务的可得性公平,即卫生服务的需求者切切实实得到了相应的卫生服务,且服务的质量符合需要。
综上所述,健康公平实现的过程是一个由卫生服务的筹资公平、卫生服务的提供公平与卫生服务的利用公平等过程组成的连续性过程。任何一个环节的不公平均可成为影响健康公平实现的关键性要素。因此,健康公平的实现也就是医疗卫生资源配置过程中的卫生服务的筹资、卫生服务的提供与卫生服务的利用等三个环节的公平性的实现。
(二)实现的法律保障
健康公平实质上是改革发展成果在卫生领域公平分享的一种体现,其中集中反映了人们相互之间的利益关系。人们之间的利益关系有利益完全一致、利益完全对立与利益“和而不同”等三类之分。对于第三类利益关系的形成与维持,罗尔斯有精辟的论述,他认为:“由于社会合作,存在着一种利益的一致,它使所有人有可能过一种比仅靠自己的努力独立生存所过的生活更好的生活;另一方面,由于对他们协力产生的较大的利益怎样分配并不是元动于衷,这样就产生了一种利益的冲突,就需要一系列原则来指导在各种不同的决定利益分配的社会安排之间进行选择,达到了一种有关恰当的分配份额的契约。”无疑,健康公平也体现了人类社会共同体的利益一致性,同时,缘于医疗卫生资源配置过程中诸多社会主体间的利益冲突,而致使健康公平之中存在着利益冲突的成份。若利益冲突成份在比例上超越利益一致的成份,就必然导致健康不公平。显然必须借助制度性规范来将健康公平中的利益冲突限制在合适的限度内,使医疗卫生资源配置中的社会主体间形成利益的平衡,也才能由健康不公平转化为健康公平。作为一种强制性的正式性制度规范,法律制度在此利益冲突的协调中,也即是健康公平的实现过程中,有着独一无二的制度性保障优势。笔者认为,法律的制度优势的发挥主要从两个方面人手。
一是权利公平。“权利公平是社会公平和正义的内在要求,是社会和谐的基础。”同样,医疗卫生资源配置过程中的相关社会主体间的权利(或权力)公平是维持或促使形成健康公平的基础性条件。借助法律制度,权利公平可转化为法律公平,即“经济、政治、社会领域的公平价值通过法律的制定和实施上升为法律上的公平价值,此种公平通过法律上权利和义务的安排得到实现,并最终保障经济、政治、社会诸领域里的利益得以实现。”同时,缘于权利和权力能够给人们带来实际利益、合理安排之时能够降低交易费用及其受社会经济发展水平制约所致的稀缺性,“权利和权力是最重要的法律资源”。无疑,通过法律制度能够将医疗卫生资源配置转化为作为法律资源的权利或权力的配置,也必须通过法律制度将医疗卫生资源配置过程中的社会主体间的权利公平转化为法律权利(或法律权力)与法律义务(或法律职责)的合理安排,才能够满足利益分配的程序化要求,也才使健康公平得以实现有了前提性条件。在健康公平实现的过程中,法律借助权利公平既能够维护所有公民的合法健康权益,又能够保障所有公民在享有卫生服务的过程中不会受到歧视、法律能够给予无差别的救济与保障。
二是程序公平。有了公平的实体性法律权利规定,还必须依法实施,这就产生程序性问题。程序不公平,会出现“歪嘴的和尚念歪了经”的状况,使得公平的实体性权利无法公平地实施,从而导致结果的不公平。医疗卫生资源配置是一个连续性的系列活动组成的过程,同样医疗卫生资源配置语境下的健康公平的实现也是一个过程。整个医疗卫生资源的配置过程是由多个配置主体进行或发动的,而这些社会主体都是由有着自身利益的人组成的。缘于“人的操作总是会受到个人的利益、观点、情感等一系列因素的影响”,因此必须由法律做出相应的规定,把配置的步骤合理化,固定下来,形成公平的配置程序,从而保障医疗卫生资源配置所有(或主要)环节的公平,进而保障健康公平的实现。针对医疗卫生资源配置语境下的健康公平的实现过程特点,法律理应就卫生服务筹资、卫生服务提供与卫生服务利用等医疗卫生资源配置活动或过程构建公平的程序性约束机制,让权利与权力都在法律规定的合理范围内行使,特别是要对参与医疗卫生资源配置的公权力机构施行到位的法律监督。不过,程序公平只是健康公平的必要条件而非充分必要条件,只有将权利公平与程序公平有机结合才能让实然的健康公平愈加接近应然的健康公平
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